Как выглядит свищ заднего прохода фото

Описание

Свищ прямой кишки – это заболевание, при котором образуется свищ (канал) с внутренним отверстием в полости прямой кишки и наружным на коже в 1-3 см от края анального отверстия. Свищ прямой кишки является следствием несвоевременного или нерационального лечения острого парапроктита – воспаления жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки.

В итоге парапроктита происходит гнойное расплавление мягких тканей и открытие гнойника наружу. Полость, оставшаяся в мягких тканях, постоянно обсеменяется инфекционными агентами из прямой кишки из-за чего формируется свищевой ход из воспалительно- и рубцово-измененной ткани. Диаметр его выходных отверстий редко превышает 1 мм.

Лекарства

Медикаментозная терапия при свищах прямой кишки имеет симптоматический характер, поскольку основной метод лечения – хирургический.

Из-за того, что воспаление развивается вследствие бактериальной инфекции, в фазе обострения, для подготовки к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра, в том числе в виде ректальных суппозиториев (Проктоседил). Для профилактики обострений и лечения используются антибактериальные средства в виде мазей (Левомеколь, Нетран, Лингезин, Левосин).

По назначению врача могут быть применены ректальные суппозитории, предназначенные для лечения геморроидальных узлов (Релиф, Нигепан, Олестезин, Бетиол). В своем составе они содержат местный анестетик и гормональный компонент, который борются с воспалением и уменьшают боль.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

При остром и хроническом парапроктите успешно применяются горячие ванночки. Сама по себе горячая ванна благотворно воздействует на воспалительный процесс. Но также можно ограничиться меньшей ёмкостью (например, тазом), в который наливают 5 литров теплой кипячённой воды и растворяют по 10 грамм (столовая ложка) морской соли и пищевой соды.

Если парапроктит сопровождается запорами, рекомендуют употреблять отварную свёклу, в том числе в виде салатов и водяные настои брусники и чернослива. Заливать следует крутым кипятком, настаивать следует в течение ночи, а употреблять с утра натощак.

Эффективными при лечении парапроктита являются разнообразные клизмы. Готовятся водяные настои из различных трав: шиповника, тысячелистника, шалфея, ромашки, алоэ, зверобоя, листьев берёзы, софоры крымской, сабельника, рябины, календулы, мёда. Травы или их смесь заливается кипятком, настаивается полчаса-час и вводится в виде микроклизмы (20-40 мл) в прямую кишку.

Такая процедура выполняется либо после опорожнения, либо после предварительной очистительной клизмы. Для приготовления микроклизм также подходит мумиё: по одной таблетке растворяют в половине стакана горячей воды и дают остыть до теплого состояния. Эти настои можно применять в виде компрессов: марлевый тампон смачивают и вставляют в анальное отверстие на ночь.

Из ягод рябины, брусники, листьев подорожника, алоэ, сабельника, квашенной капусты, прополиса, барсучьего жира готовят компрессы, которые также прикладывают на ночь к ранке. Растения тщательно измельчают и оборачивают полиэтиленом.

Для профилактики обострений парапроктита рекомендуется употреблять в пищу продукты, не вызывающие запоров, избегать переохлаждений, большое внимание уделять личной гигиене, отказаться от использования туалетной бумаги, а промывать водой с мылом задний проход.

Свищ заднего прохода ­– канал, который появляется при воспалении и сопровождается формированием гнойных полостей. Заболевание мешает нормальной жизни и доставляет массу неприятных ощущений.

При выборе наиболее подходящего метода лечения больные должны понимать, что эффективным способом лечения аноректальных и параректальных свищей является только операционная терапия. Народные методы могут применяться в качестве вспомогательного средства, снимающего воспаление, вытягивающего гной и обеспечивающего отток экссудата.

Некоторые компоненты эффективно устраняют болевой синдром и ускоряют заживление тканей, но полное выздоровление после применения даже самых действенных рецептов невозможно. Это связано с анатомическими особенностями строения свищевых ходов, поэтому приведенные ниже рецепты рекомендуется применять только в качестве вспомогательной терапии после консультации с врачом.

Медовая мазь

Натуральный мед – одно из самых действенных противовоспалительных средств народной медицине. Мед и продукты пчеловодства (прополис, перга, маточное молочко) содержат более 20 компонентов, успокаивающих кожу, снимающих воспаление и стимулирующих регенерацию тканей.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-колопроктологи
  2. Врачи-хирурги
  3. Врачи-гастроэнтерологи
  4. Врачи терапевты
  5. Врачи общей практики (семейные врачи)
  6. Врачи-эндоскописты
  7. Медицинские работники со средним медицинским образованием
  8. Организаторы здравоохранения
  9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)
  10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень

Диагностическое исследование

Терапевтическое исследование

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

1b

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный
или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований {amp}gt;2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

2b

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с {amp}lt;80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

нет

Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П1 – Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Термины и определения

Сфинктеросохраняющая операция
– операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата
прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным
и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции
держания кишечного содержимого.

Незаживление свищевого хода – сохранение или
повторное появление связи просвета прямой кишки с раной или свищевым
ходом после операции по поводу свища (как правило, данный термин
используется при сфинктеросохраняющем лечении, когда свищевой ход может
полностью не иссекаться, а внутреннее свищевое отверстие закрывается
одним из пластических методов).

Рецидив свища – повторное появление свища прямой
кишки спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся
положительным результатом, т.е. полным заживлением свищевого хода (при
условии, что внутреннее свищевое отверстие локализуется на том же месте,
как и до операции).

Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки –
хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном
пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием
свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним
отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто
располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной
области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е.
заканчивается слепо в мягких тканях [1, 2].

Синонимы: хронический парапроктит.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:

  • посттравматические, в том числе послеоперационные;
  • свищи, дренирующие параректальные кисты;
  • свищи при болезни Крона и т.д.

Профилактика заболевания

После выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с
ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при
наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и
стенке прямой кишки:

  • Может быть рекомендовано назначение антибактериальных и
    противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких
    тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины,
    фторхинолоны, метронидазол). Препараты могут вводиться парентерально или
    перорально. Определенных данных о необходимости применения
    антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде до настоящего
    времени нет [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

В настоящее время не существует каких–либо профилактических мер,
которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или
прямой кишки после вскрытия острого парапроктита.

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Присоединение инфекционных осложнений.

  2. Нарушение стула (диарея или запор).

  3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Лечебные мероприятия по устранению свищей эффективны и после них очень редко возникают осложнения, но симптомы болезни мучительны и нарушают качество жизни человека.

Как выглядит свищ заднего прохода фото

Есть ли способ предотвратить заболевание? Конечно, полной гарантии, что свищевая лигатура не возникнет, нет, но предложенные ниже советы помогут снизить риск развития патологии. Для предотвращения появления свища в заднем проходе рекомендовано делать следующее:

  • контролировать стул (запоры травмируют слизистую кишечника, а проникшая в микротравмы инфекция способствует появлению патологического хода в прямой кишке);
  • соблюдать гигиену (дважды в сутки проводить туалет промежности, а после каждого испражнения подтираться мягкой туалетной бумагой);
  • не игнорировать признаки таких заболеваний, как геморрой или анальные трещины (они наиболее часто становятся причиной свищевых образований);
  • не заниматься самолечением (лечение в домашних условиях лишь немного снизит возникшие симптомы, но не замедлит прогрессирование патологии).

Появление свища может быть вызвано разными причинами:

  • геморрой и другие заболевания заднего прохода;
  • снижение иммунитета;
  • механические травмы;
  • венерические болезни и инфекции;
  • воспаление толстой кишки.

Симптомы свища в заднем проходе зависят от формы недуга. Если он протекает не в острой форме, из ануса могут появляться кровянистые и гнойные выделения. Они могут быть достаточно скудными, но часто сопровождаются плохим запахом и вызывают раздражение и зуд. При скапливании гноя появляются болезненные ощущения. При дефекации они усиливаются.

Для острой формы заболевания характерно боли в прямой кишке, повышение температуры, нарушение мочеиспускания, общая слабость. Состояние пациента нормализуется только после вскрытия гнойника.

Чтобы предупредить появления свища возле заднего прохода, необходимо своевременно лечить инфекционные и воспалительные заболевания желудка и кишечника. Большое значение имеет сбалансированное питание – оно способствует нормализации стула и не допускает появления запоров. Рекомендуется есть меньше мучных изделий, в пищу добавлять кислые томаты и огурцы.

При появлении любых симптомов, свидетельствующих о проблемах в прямой кишке, нужно идти к проктологу, который сможет обнаружить заболевание и вылечить его на ранних стадиях.

Свищ прямой кишки (медицинское название – фистула) – сквозной трубчатый канал, который соединяет полостные органы. Изнутри фистула выстлана клетками эпителия или «молодыми» соединительными волокнами, образующимия в результате затягивания и заживления различных ран и локальных дефектов тканей. Около 70% ректальных свищей образуются в параректальном пространстве и идут от морганиевых крипт (кармашков, открытых навстречу движению каловой массы) до кожи. Аноректальные свищи идут из заднего прохода непосредственно к кожному покрову.

Свищ прямой кишки: лечение без операции

Лечение ректальных свищей обычно предполагает использование хирургических методов, а также механического и химического очищения полости. Очень часто пациенты, у которых диагностированы гнойные фистулы прямой кишки, интересуются, можно ли вылечить свищ без операции. Специалисты сходятся во мнении, что лечение патологии медикаментозными и народными методами малоэффективно и может применяться только в качестве вспомогательного компонента для ускорения регенеративных процессов и быстрого восстановления поврежденных тканей.

Во многих случаях такой свищ вскрывается самопроизвольно, иногда для облегчения состояния больного проводится операция по его вскрытию и санации

  • Ректальный свищ по причине парапроктитаострый или хронический парапроктит;
  • последствие операции на прямой кишке;
  • туберкулезное поражение пищеварительной системы;
  • болезнь Крона;
  • дивертикулярная болезнь кишечника и воспаление патологических отростков (дивертикулит);
  • специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, ВИЧ-инфекция и СПИД, актиномикоз);
  • запущенное течение геморроя;
  • родовые травмы у женщин (разрыв родовых путей, роды в тазовом предлежании, использование акушерского пособия, длительные роды);
  • рак прямой кишки в терминальной стадии;
  • в редких случаях – свищи ятрогенного происхождения (нарушение техники проведения гинекологических манипуляций).
  • правильное питание (см. здесь);
  • профилактика запоров;
  • своевременное лечение парапроктита;
  • обращение к врачу при подозрении на патологию толстого кишечника.

Приложение В. Информация для пациентов

Информация
о заболевании. Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки – хроническое
воспалительное заболевание параректальной клетчатки, характеризующееся
наличием свищевого отверстия в анальном канале или прямой кишке,
наличием свищевого хода, который может открываться на коже в области
заднего прохода или соседних областей (ягодичная, паховая,
крестцово-копчиковая).

Единственным радикальным методом лечения свищей
является хирургическое вмешательство, во время которого устраняется
свищевой ход и внутреннее свищевое отверстие, а при наличии гнойных
затеков выполняется их вскрытие и дренирование. Заболевание, при
отсутствии своевременного хирургического лечения, часто сопровождается
обострениями гнойно-воспалительного процесса, который может приводить к
развитию угрожающего жизни больного септического состояния или к
гнойно-гнилостному обширному расплавлению мягких тканей вокруг прямой
кишки. Данные состояния требуют экстренной госпитализации и
хирургического лечения и напрямую угрожают жизни пациента.

Информация необходимая в послеоперационном периоде. В
послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после
операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание
прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция
частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного
ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые
поверхности в анальном канале и перианальной области.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора
необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не
обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно
начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество
растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла.

Из
диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад,
частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб.
Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки
высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из
манной крупы.

Как выглядит свищ заднего прохода фото

Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и
балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения,
прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации
стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный
эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них,
сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд
полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с
добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По
утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый
сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток.
Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое
яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера
кипятком.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:

  1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться;

  2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день;

  3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению
    (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с
    отрубями, каши – гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или
    растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты,
    содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют
    добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте
    овсяное печенье, кукурузные хлопья;

  4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном;

  5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь;

  6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в
    день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком
    быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота.
    Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в
    молочные продукты;

  7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.

Лечение свища в домашних условиях

Симптомы заболевания доставляют неудобства для больного и требуют проведения лечебных мероприятий. Лечение свища заднего прохода, проводимое в домашних условиях, предполагает использование примочек, мазей и травяных настоев, которые призваны облегчить общее состояние больного. Они снимают болевые ощущения и останавливают воспалительный процесс.

Существует много разных рецептов, помогающих устранить симптомы заболевания. Все они проверены годами и оказывают неплохой лечебный эффект. К самым популярным средствам относятся:

  1. Примочка с травой зверобоя – выводит гной из поврежденного участка, снимает воспаление, очищает проход, устраняет боль и чувство жжения. Для приготовления средства траву заваривают и настаивают в течение пяти минут. Полученную кашицу заворачивают в ткань и прикладывают на воспаленное место, накрывая целлофаном. Процедуру проводить каждый день до полного удаления гноя.
  2. Чайный гриб с корнями подорожника – сначала нужно приготовить отвар из подорожника, остудить его и добавить настой гриба. Марлю смочить лекарством, слегка отжать и приложить к выходу свища.
  3. Теплые сидячие ванночки с добавлением ромашки, коры дуба и календулы – снимают воспаления и устраняют раздражение кожи.
  4. Примочка с соком алоэ и мумие – в теплой воде растворяют мумие, добавляют сок листьев алоэ. В готовом раствор смачивают марлю и прикладывают ее к гнойному очагу.
  5. Барсучий или медвежий жир – им пропитывают тампон и вставляют его в задний проход на ночь. В качестве альтернативы можно сделать свечи из сырого картофеля. Они быстро заживляют эрозии и трещины.
  6. Оливковое масло с водкой – смешать и протирать больные места, после чего прикладывать к ним капустный лист – для удаления гноя.
  7. Ванночки с солью – отлично устраняют воспаление и способствуют выходу гноя. В воде растворить пищевую соду и соль, готовый раствор процедить и использовать для ванночек.
  8. Алое и мед – листья растения измельчить, положить в банку и залить медом. Смесь выдержать в темном месте в течение восьми суток, периодически встряхивая. Готовый состав отжать через марлю, пропитать им марлевый тампон и ввести в прямую кишку.
  9. Настой золы – прокипятить воду и добавить в нее просеянную золу, оставить на огне на полчаса, затем процедить, остудить и настоять. Готовым средством промывают рану.
  10. Примочки из эвкалипта – листья измельчить, залить растительным маслом, настаивать в течение суток, затем ввести перетертый лук. Средство выложить на марлю, завязать и приложить к свищу на двадцать минут.

Очистить воспаленную кожу, уменьшить отечность и снять раздражение поможет мазь, приготовленная на основе трав. Самое популярное средство готовится следующим образом. Кора дубу, траву водяного перца, цветки льнянки измельчить, залить растопленным свиным салом. Мазь отправить в духовку и держать три часа при минимальной температуре. Готовым средством пропитывают марлевые тампоны и накладывают их к поврежденному участку на пять часов.

Лечение свища заднего прохода с помощью народных средств – сложный процесс, который требует огромного терпения. Микроклизмы способствуют быстрому решению возникшей проблемы. Для процедуры понадобится специальная груша, оснащенная резиновым наконечником. Рецептов может быть несколько:

  1. Мед растворить в воде, затем из тысячелистника, ромашки и шалфея приготовить настой. Оба средства смешать и настаивать тридцать минут. Спринцевание выполнять перед сном.
  2. Сырой картофель хорошо помыть, натереть вместе с кожурой на терке. Массу тщательно отжать, сок использовать для микроклизм.
  3. Отвар из свежих цветков календулы – траву заварить и настоять в течение нескольких часов.

1.2 Этиология и патогенез

По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают
начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В свою очередь
«банальный» острый парапроктит (острое воспаление околопрямокишечной
клетчатки) связан с распространением воспалительного процесса из
анальных крипт и анальных желез.

В результате через зону пораженной анальной крипты происходит
постоянное инфицирование прилежащих тканей и клетчаточных пространств из
просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани –
формируется свищевой ход. По ходу свища в клетчатке при недостаточно
хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

1.3 Эпидемиология

В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется
свищ прямой кишки [3-5]. К формированию свища прямой кишки
предрасполагает простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации
входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или
через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное
инфицирование параректальных тканей из просвета кишки.

Заболеваемость СПК составляет 2 случая на 10 тыс. населения в
год [6]. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на
100 тыс. населения [7]. Наиболее часто заболевание развивается в
возрасте от 30 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость
данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины [6, 8,
9].

Иссечение свища без скальпеля

Большинство хирургов-проктологов считают хирургическое лечение самым результативным методом лечения различных свищей, так как во время операции врач может удалить все поврежденные ткани, что значительно снижает риск рецидива. Иссечение фистул при помощи скальпеля относится к инвазивным, высокотравматичным операциям, требующим длительного восстановительного периода, поэтому многие пациенты ищут способы лечения свищей без операции. О них и пойдет речь ниже.

Это один из самых безопасных, эффективных и малотравматичных способов лечения свищевых ходов, которые имеет несколько преимуществ. Лечение лазером при наличии показаний может проводиться даже у детей и подростков, хотя некоторые врачи не советуют применять данную методику у детей младше 10 лет. Воздействие лазерных лучей не доставляет дискомфорта и болезненных ощущений, а после процедуры нет необходимости в реабилитационно-восстановительном периоде. После иссечения фистулы лазером на коже не остается шрамов и рубцов, что немаловажно, если операция проводится в аноректальной зоне.

Ректальный свищ

Лечения свищевых ходов лазером

Несмотря на большое количество плюсов, лечение лазером имеет и существенные минусы, среди которых:

  • высокая стоимость (в разных клиниках стоимость может варьироваться от 20000 до 45000 рублей);
  • достаточно большая вероятность рецидивов и осложнений (около 11,2%);
  • побочные действия в виде анального зуда и жжения в месте иссечения фистулы;
  • невозможность применения при гнойных фистулах.

Лазерное иссечение свища

Более современным способом удаления ректальных свищей является радиоволновая терапия. Метод подходит для лечения всех разновидностей фистул, а основным его преимуществом является отсутствие необходимости ложиться в стационар. Пациент может отправляться домой уже через 10-20 минут после процедуры, так как для ее проведения не требуется общее обезболивание: все действия врач выполняет под местной анестезией (традиционно используется «Лидокаин» или «Ультракаин»).

Полное заживление и восстановление тканей после радиоволнового иссечения свища происходит за 48 часов, поэтому если фистула была удалена в пятницу, уже в понедельник больной может выйти на работу (стандартный срок восстановительного периода после хирургической операции – не менее 14 дней). Чтобы определиться с наиболее подходящим для себя методом лечения, больной может воспользоваться сравнительной характеристикой, приведенной в таблице ниже.

Таблица. Сравнительная характеристика различных методов лечения ректальных свищей.

Параметры Лечение лазером Радиоволновая терапия Хирургическое иссечение при помощи скальпеля
Необходимость госпитализации Обычно не требуется (в некоторых случаях врач может рекомендовать наблюдение в течение 1-2 дней). Не требуется. Больной может покинуть клинику через 20 минут после процедуры. Требуется госпитализация больного в стационар за 2-3 дня до назначенной операции. После иссечения пациент находится в больнице около 2-3 недель.
Использование общего наркоза Не требуется. Не требуется. В зависимости от формы фистулы и степени поражения тканей может потребоваться общее обезболивание.
Шрамы и рубцы после операции Вероятность менее 5%. Вероятность менее 1%. Вероятность более 92%.
Постоперационные боли Отсутствуют. Отсутствуют. Могут беспокоить в течение нескольких месяцев, особенно если у больного имеется склонность к расстройствам стула.
Период заживления и восстановления От 2 до 5 дней. 48 часов. Три недели.
Вероятность рецидивов и осложнений Около 11,2%. Практически отсутствует. Могут возникать осложнения.
Стоимость 20-45 тысяч рублей. 14000 рублей. Проводится бесплатно по полису ОМС.

Окончательное решение о возможности применения конкретных методик должен принимать врач

1.5.1 Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:

  • полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)
  • неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)

     По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

  1. Интрасфинктерные свищи – самые простые свищи,
    составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные
    свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как
    правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность
    заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего
    локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных
    крипт.
  2. Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее
    часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному
    жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную
    или еще выше – через глубокую порцию.
  3. Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20%
    наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный
    сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть
    ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого
    пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно
    наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются
    гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного
    процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда
    воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной
    стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ
    может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории
    больных не всегда является положительной, при зондировании определяется
    глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В
    область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не
    проникает.

Экстрасфинктерные свищи делятся на 4 степени сложности [4]:

  1. первая степень сложности экстрасфинктерного свища:
    внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и
    инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
  2. вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
  3. третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
  4. четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего
свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к
наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного
свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или
отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию.

  1. «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки».
  2. «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком».
  3. «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки».
  4. «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности».
  • Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея при … […]

Уровень убедительности рекомендаций … (уровень достоверности доказательств – …).

Перианальные поражения при болезни Крона (БК) встречаются в 40-80% случаев[90].

Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода.

  • Как правило, лечение свищей на фоне БК рекомендовано начинать с
    консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90%
    случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола
    способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • По отдельным данным литературы рекомендовано использование в терапии
    6-меркаптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению
    выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на
    фоне БК [92-94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано применение инфлексимаба и других препаратов
    моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует
    заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки, в среднем, в 46%
    случаев [95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с
    перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента
    является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания,
    выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной
    активностью воспалительного процесса в перианальной области с
    формированием свищей на фоне обострения БК, рекомендовано
     формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся
    удалением пораженной прямой кишки [96-99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне БК могут быть
«вторичными», т.е. связанными с основным заболеваниями. Язвенные дефекты
с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке,
часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов,
затеков при инструментальных методах обследования.

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не
давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о
возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

·                   
Рекомендовано использование дренирующей лигатуры на протяжении
длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической
коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей. […]

Как выглядит свищ заднего прохода фото

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При транссфинктерных свищах, захватывающих более 1/3 наружного
    сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с БК,
    рекомендована установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с
    целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения
    закрытия наружного свищевого отверстия [90, 91, 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

  • При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии
    – в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой
    кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных,
    инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой
    кишки, у части пациентов требуется проведение многоэтапного
    хирургического лечения. В качестве первого этапа, с целью отключения
    пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным рекомендовано
    выполнение формирование двуствольной колостомы. Вторым этапом, после
    ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений, рекомендовано
    оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с
    низведением лоскута стенки прямой кишки и др.). При хорошем исходе
    операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняется
    внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 месяцев) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки
относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной
области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или
сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически
возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности,
чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия,
дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в
параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных
симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

a Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита

a Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки

aСамопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода

aГноевидные выделения из заднего прохода

aНаличие наружного свищевого отверстия на коже

aСерозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода

aДискомфорт, боли в области заднего прохода

aВоспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

       
  • Интрасфинктерные свищи – самые простые свищи,
    составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные
    свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как
    правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность
    заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего
    локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных
    крипт.

Как выглядит свищ заднего прохода фото

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация
перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и
подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно
свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или
подходит к нему в подслизистом слое.

  • Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее
    часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному
    жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную
    или еще выше – через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в
виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к
передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по
отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а
разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков,
сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и
в сфинктере.

  • Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20%
    наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный
    сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть
    ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого
    пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно
    наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются
    гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного
    процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда
    воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной
    стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ
    может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории
    больных не всегда является положительной, при зондировании определяется
    глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В
    область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не
    проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки
обследование больного необходимо дополнять фистулографией,
эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции
сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого
отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для
дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может
появляться свищевой ход и свищевое отверстие [10-17, 18, 19].

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза,
клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом
и/или рентгенологическом исследованиях.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие перенесенного ранее острого парапроктита [2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или
    отсутствие кишечной симптоматики, диареи, факта обследования толстой
    кишки (колоноскопия) с целью исключения воспалительных заболеваний
    кишечника [1, 2].
  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной и
    крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического
    процесса).
  • Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса.
  • Рекомендуется проведение пальпации с определением наличия или
    отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых
    отверстий, по ходу свища.
  • Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и
    прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного
    аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия,
    наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки,
    оценка наличия параректальных инфильтратов) [20].
  • Рекомендуется проведение зондирования хода для оценки расположения
    свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка
    степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей
    затеков по ходу свища) [21, 22].
  • Рекомендуется выполнение пробы с красителем (выявление сообщения
    наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание
    дополнительных свищевых ходов и полостей) [21, 22].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение стандартной лабораторной диагностики –
    общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ
    мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина,
    креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ),
    аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий,
    калий, хлор), гемокоагулограмму [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования,
    отделяемого из свищевого хода и определения чувствительности к
    антибактериальным препаратам при активном гнойно-воспалительном процессе
    и необходимости проведения антибактериальной терапии в
    пред/послеоперационном периоде [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования 
    отделяемого из свищевого хода на друзы актиномицет и микобактерии
    туберкулеза при нетипичной клинической картине заболевания
    (наличие  плотных инфильтративных изменений параректальной
    клетчатки/стенки анального канала и прямой кишки, множественные свищевые
    отверстия, неоднократные безуспешные попытки радикального лечения
    заболевания в анамнезе, нетипичное обильное отделяемое из наружных
    свищевых отверстий с белесыми включениями и др.) [1, 2].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector