Венозные тромбоэмболические осложнения клинические рекомендации

Причины развития и факторы риска ВТЭО

Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО

1.1. Диагностика и лечение тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (тромбофлебит)

1.2. Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей

1.3. Диагностика ТГВ

1.4. Лечебная тактика при ТГВ

1.5. Диагностика ТЭЛА

1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА

1.7. Профилактика рецидива ВТЭО

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

2.1. Профилактика и лечение ПТБ

2.2. Профилактика и лечение ХПЭЛГ

Раздел 3. Профилактика ВТЭО

3.1. Степени риска ВТЭО

3.2. Способы профилактики ВТЭО

3.3. Профилактика ВТЭО у хирургических больных

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) – способный вызвать окклюзию тромб в глубокой вене
  • тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – тромб в поверхностной вене, обычно сопровождается клиникой воспаления
  • тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
  • около 80 000 новых случаев ВТЭО ежегодно
  • в пожилом и старческом возрасте ТГВ увеличивается до 200 случаев на 100 тыс.
  • ТЭЛА ежегодно 35—40 на 100 тыс. населения
  • в течение месяца после ТГВ умирают от легочной эмболии 6% пациентов

После ТГВ в отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь (ПТБ), обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока.

После ТЭЛА развивается окклюзия или стеноз артерий – хроническаяпостэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), чреватая развитием хронического легочного сердца. После массивной ТЭЛА в течение 5 лет погибает 10—15% больных.

Венозный тромбоз вызывают вместе и по отдельности:

  • нарушение кровообращения (застой крови);
  • повреждение сосудистого эндотелия;
  • гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза – ключевая роль

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:

  • Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей
  • Выраженная сократительная дисфункция миокарда III—IV NYHA
  • Тяжелые заболевания легких
  • Сепсис
  • Острая инфекция
  • Злокачественное новообразование
  • Гормонотерапия, химиотерапия, лучевая терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
  • Сдавление вен
  • Возраст более 40 лет
  • Постельный режим более 3 суток, длительное сидение
  • Эстроген-гестагенные препараты
  • Воспалительные заболевания толстого кишечника
  • Нефротический синдром
  • Миелопролиферативные заболевания
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • Ожирение
  • Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей
  • Катетер в центральной вене
  • Беременность и ближайший (до 6 нед.) послеродовый период

В 10 раз повышает вероятность ВТЭО:

  • перелом нижней конечности
  • госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес.
  • протезирование тазобедренного или коленного сустава
  • крупная травма
  • инфаркт миокарда в ближайшие 3 мес.
  • анамнез ВТЭО
  • повреждение спинного мозга

В 2-9 раз повышает вероятность ВТЭО:

  • артроскопическая операция на коленном суставе
  • аутоиммунные заболевания
  • переливание крови
  • катетер в центральной вене
  • химиотерапия
  • застойная сердечная или дыхательная недостаточность
  • стимуляторы эритропоэза
  • гормонозаместительная терапия
  • пероральные контрацептивы
  • ЭКО
  • инфекция
  • воспалительные заболевания толстого кишечника
  • злокачественное новообразование, особенно с метастазами
  • инсульт с параличом
  • послеродовый период
  • тромбоз поверхностных вен
  • тромбофилия

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Менее 2 раз повышает вероятность ВТЭО:

  • постельный режим более 3 суток
  • сахарный диабет
  • артериальная гипертензия
  • длительное сидячее положение
  • лапароскопическая операция
  • ожирение
  • беременность
  • варикозное расширение вен нижних конечностей

Тромбофлебит

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

Тромбофлебит – заболевание при котором тромбы образуются в поверхностных венах. Самостоятельно бывает редко, возникает на фоне травм, при переохлаждениях и перегревах, как следствие некоторых заболеваний, в т.ч. крови (тромбофилии), перенесенных инфекций (рожа), гормональных сдвигов, резких нарушений свертываемости крови (прием определенных лекарств).

Основными признаками тромбофлебита является внезапное появление по ходу нормальных или варикозно измененных вен плотного тяжа, который резко болезненный при прикасании и горячий, кожа над ним резко красная. Всегда тромбофлебит сопровождается выраженной воспалительной реакцией окружающих вены тканей.

Одним из частых симптомов является отек ноги, иногда может повыситься температура тела. Такие уплотнения образуются на голени, но могут постепенно распространяться на другие участки голени и на бедро. В таком случае говорят о восходящем тромбофлебите и это свидетельствует о злокачественности процесса, росте тромба и высокой опасности его миграции вследствие перехода на глубокие вены и сосуды сердца.

Это состояние является показанием для выполнения экстренной операции. Тромбофлебит также бывает локальным, когда тромбы образовались на одном небольшом участке и беспокоят не выраженно. В таких случаях возможно консервативное лечение, применение эластической компрессии и определенных медикаментов, а также активной местной терапии.

Даже при наступлении улучшения, уменьшении воспаления, спустя некоторое время процесс может вновь возобновиться. Исходя из этого, любой тромбофлебит является показанием для оперативного лечения – удаления пораженных вен с тромбами. Такая операция тяжела технически, достаточно травматична, с длительным периодом реабилитации и отсутствием косметического эффекта.

Именно по этой причине, специалисты всегда настаивают на том, чтобы варикозные вены удалялись вовремя, в начальных стадиях, без наличия осложнений, т.к на этом этапе развития заболевания можно применять современные технологии амбулаторного хирургического лечения, которые уже нельзя использовать при осложненной варикозной болезни.

Диагностика тромбофлебита проводится при осмотре и не вызывает трудностей, дополнительно проводится УЗИ вен с целью уточнения локализации тромботических масс и отсутствия их распространения на глубокие вены, а также выбора метода хирургической операции.

Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО

1.1.Диагностика и лечение тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (тромбофлебит)

В подавляющем большинстве это осложнение хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией.

Истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита.

★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант

У большинства бессимптомно протекает переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали.

Клиническая диагностика:

  • ограничивающая движения боль по ходу тромбированных вен;
  • полоса гиперемии в проекции вены;
  • пальпируется шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
  • местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование обеих конечностей

Показания к госпитализации в отделение сосудистой хирургии:

  • Острый тромбофлебит на бедре;
  • Острый тромбофлебит в верхней трети голени с поражением малой подкожной вены.

Лечебная тактика

Венозные тромбоэмболические осложнения клинические рекомендации

1) активный режим;

2) эластичная компрессия нижних конечностей;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

– 1 доза НМГ, фондапаринукса натрия подкожно 1.5 месяц;

– из-за отсутствия данных по эффективности и безопасности не используются новые пероральные антикоагулянты (НОАК) апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан;

– при болевом синдроме приём 7—10 дней НПВС;

– антибиотики – при системной воспалительной реакции.

– холод;

– препараты гепарина и⁄или НПВС.

Оперативное лечение в сочетании с антикоагулянтами:

  1. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) при тромбофлебите верхней половины бедра, приустьевых притоков v. saphena magna, v. saphena parva в верхней трети голени.
  2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен.
  3. Минифлебэктомия в бассейне v. saphena magna и/ или v. saphena parva у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 недели заболевания.
  4. Пункционная тромбэктомия из тромбированных узлов подкожных вен при выраженном перифлебите.

1.2. Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей

Клинические проявления как при тромбофлебите.

Специальных методов диагностики не требуется.

– местно холод, препараты с гепарином и/или НПВС;

– при выраженном болевом синдроме НПВС внутрь 7—10 дней;

– антикоагулянты при прогрессировании и угрозе распространения тромба на подключичную вену.

Тромбоз окклюзивный и неокклюзивный – особенно опасны флотирующие тромбы.

Опасные тромбы с подвижной частью от 7 см в бедренной, подвздошных и нижней полой венах или меньшего размера при низком кардиопульмональном резерве.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

В начальный период при неокклюзивной форме симптомы не выражены или отсутствуют.

Первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.

Типичные симптомы:

  • отёк конечности либо её части, при поражении верхней полой вены – отёк лица и шеи;
  • цианоз кожи и усиление рисунка подкожных вен;
  • распирающая боль в конечности;
  • боль по ходу сосудисто-нервного пучка.

Лабораторная диагностика

Высокая чувствительность (более 95%) и низкая специфичность определения уровня D-димера в крови иммуноферментным (ELISA) или иммунофлуоресцентным (ELFA) методами.

После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1-2 недели нормализуется.

Верхняя граница нормы D-димера ELISA у пациентов до 50 лет – 500 мкг/л; в старших группах рассчитывается по формуле: возраст × 10 мкг/л.

При отсутствии клиники тромбоза скрининг D-димера нецелесообразен.

Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин

Не следует определять D-димер при отсутствии сомнений в диагнозе ТГВ.

Определение D-димера целесообразно при клиническом подозрении на ТГВ и невозможности УЗ-ангиосканирования.

ТГВ маловероятен при нормальном уровне D-димера.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование.

Общие подходы:

  • Амбулаторное лечение – неэмболоопасный тромбоз не выше паховой складки при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии у социально благополучных, динамическом наблюдении, инструментальном и лабораторном контроле.
  • Адекватная антикоагулянтная терапия начинается до инструментальной верификации.
  • При ТГВ нижних конечностей обязательна эластичная компрессия.
  • Хирургическая профилактики ТЭЛА, в том числе имплантация кава-фильтра, не оправдана. Целесообразна при невозможности адекватной антикоагулянтной терапии или распространенном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
  • Не рекомендуется широкое использование регионарной тромболитической терапии, за исключением первичного тромбоза подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).

Строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА, при окклюзивной и пристеночной форме тромбоза после обследования возможна активизация.

Эластичная компрессия трикотажем 2–3 класса.

При нестабильном отеке допускаются эластичные бинты высокой растяжимости.  

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Эластичная компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей с САД ниже 80 мм рт.ст. на задней большеберцовой артерии, дерматите и экземе.

Всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний длительно показаны антикоагулянты в терапевтических дозах: НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан).

Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия.

Предпочтительны НМГ или фондапаринукс натрия.

Внутривенная инфузия НФГ необходима при тромболитической терапии или хирургическом лечении, тяжёлой почечной недостаточности, ожирении и высоком риске серьезного кровотечения.

Контроль адекватности антикоагулянтной терапии – мониторинг АЧТВ (для НФГ).

Контроль адекватности НМГ у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, почечной недостаточностью – анти-Ха-активность.

Таблица 1. Критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2009)

Косвенный признак эффективности антикоагулянтной терапии – отсутствие распространения тромбоза на УЗ-ангиосканировании.

– после 5 суток параллельного использования при целевом МНО 2,0—3,0 (дважды за сутки МНО не менее 2,0) переходят с парентерального введения лечебных доз на одну только АВК.

– после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов – перорально 150мг дабигатрана этексилата 2 раза в сутки.

С первого дня или со 2-х суток альтернатива парентеральным антикоагулянтам –10 мг апиксабана 2 раза в сутки перорально 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки или 3 недели 15 мг ривароксабана 2 раза в сутки с переходом на ежедневные 20 мг.

НОАК по эффективности соответствуют парентеральному антикоагулянту с переходом на пероральный антагонист витамина К.

НОАК – меньший риск клинически значимых кровотечений, противопоказаны при тяжёлой почечной недостаточности и не изучены при тромболитической терапии, хирургии ВТЭО, установке кава-фильтра.

Беременным и больным ЗНО – НМГ подкожно 1 месяц с дальнейшим снижением дозы до 75% на 3—6 месяцев.

Общая продолжительность лечения антикоагулянтами – не менее 3—6 месяцев.

При непереносимости всех антикоагулянтов или отказе от терапии возможен ежедневный приём 100 мг ацетилсалициловой кислоты.

Антибиотики нецелесообразны при отсутствии системной воспалительной реакции.

Оперативное лечение

Задача – предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла.

Имплантация кава-фильтра:

  • невозможность надлежащей антикоагулянтной терапии;
  • неэффективность антикоагулянтной терапии с нарастанием тромбоза и формированием эмболоопасного тромба;
  • распространенный эмболоопасный тромбоз;
  • рецидивирующая ТЭЛА с высокой лёгочной гипертензией {amp}gt;50 мм рт.ст.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен.

Пликация нижней полой вены:

  • эмболоопасный тромб и невозможность эндоваскулярной тромбэктомии;
  • неправильная позиция кава-фильтра, исключающая повторную имплантацию;
  • эмболоопасный тромбоз при операбельной опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства.

Паллиативная тромбэктомия – при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности либо невозможности установки кава-фильтра.

Радикальная тромбэктомия – в первые 5 суток сегментарных тромбозов.

Регионарная тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой, альтеплазой у пациентов без тяжёлой соматической патологии, низком риске кровотечений, длительностью заболевания не более 14 суток и окклюзией 1—2 анатомических сегментов.

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен у пациентов отделений травматологии и ортопедии

Алгоритм выявления ВТЭО:

  • Активное выявление симптоматики острого тромбоза.
  • При отсроченном хирургическом лечении и иммобилизации перед операцией целесообразна УЗ-компрессионная ультрасонография вен системы нижней полой вены.

Тактика травматолога-ортопеда при выявлении ВТЭО:

  • Консультация сосудистого хирурга при признаках острого тромбоза.
  • Травматологическая операция откладывается до устранения опасности эмболии.
  • Рассечь и развести края гипсовой повязки.
  • При вмешательстве по жизненным показаниям – установка кава-фильтра или пликация нижней полой вены на фоне профилактических доз прямых антикоагулянтов.
  • При ТГВ и/или ТЭЛА до завершения обследования – строгий постельный режим.
  • После обследования и неэмболоопасной форме венозного тромбоза возможна активизация.
  • Основа лечения ВТЭО – адекватная антикоагулянтная терапия.
  • После устранения угрозы ТЭЛА и подбора адекватной антикоагулянтной терапии возможно лечение больного в травматологическом отделении.

Таблица 2. Критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2009), адаптированы Е.А. Илюхиным [19]

Особенности лечебной тактики у различных категорий больных

  1. Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования

А. Больной не нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве

Тромбоз поверхностных вен бассейна большой подкожной вены проксимальнее коленного сустава – кроссэктомия, после чего возможно травматологическое вмешательство.

Тромбоз глубоких вен неэмболоопасный – НМГ или НФГ с динамическим УЗ-контролем, после подтвержденной УЗ-ангиосканированием стабилизации и стихании клиники тромбоза (через 3—5 суток) возможно оперативное вмешательство на ОДА. За 12 ч до операции лечебную дозировку антикоагулянтов заменяют на профилактическую дозу НМГ.

Флеботромбоз

При возникновении тромбов в глубоких венах развивается острый флеботромбоз, опасное и тяжелое заболевание вен нижних конечностей, требующее немедленного и массивного лечения. Именно это заболевание максимально опасно отрывом тромба и попаданием его из глубоких вен в сосуды сердца и возможным летальным исходом. Таким образом, венозный тромбоз, по праву, считается потенциально жизнеугрожающим состоянием.

Флеботромбоз может возникать как спонтанно (при длительном перелете и переезде) и у лиц пожилого возраста, так и на фоне многих заболеваний (сердца, крови, онкологических заболеваний, заболеваний соединительной ткани, врожденных заболеваний свертывающей системы). К тромбозу глубоких вен очень часто приводят травмы ног и длительная иммобилизация после них, резкие перегревы, резкие нарушения водного баланса при неправильной диете, прием некоторых лекарственных препаратов, гормональные дисбалансы, избыточный вес. Очень часто тромбозы осложняют перенесенные операции, а также течение беременности и родов.

Основными проявлениями флеботромбоза являются резкие боли в голени, возникающие внезапно, человек чувствует как бы натяжение струны в мышцах, выраженное чувство сдавления и распирания в голени, которые усиливаются при ходьбе и движениях стопы. Также самым явным признаком тромбоза всегда бывает выраженный отек голени или бедра, в зависимости от локализации, а также очень плотный и напряженный, в зависимости от массивности поражения вен.

Впоследствии, при благоприятном течении тромбоза глубоких вен, без его прогрессирования и развития ТЭЛА, формируется состояние, которое носит название посттромботической болезни. Эта патология развивается постепенно, в непосредственной связи с процессом рассасывания тромбов в венах, так как тромботический процесс поражает стенку вен и венозные клапаны, которые уже не работают нормально.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB

Необходимо заметить, что очень часто клиническая картина флеботромбоза бывает «смазанной», неявной, маскируется под признаки другого заболевания (при травмах), а иногда протекают вообще бессимптомно («немые» флеботромбозы). В результате, как бы внезапно возникают тяжелейшие осложнения, как будто «на ровном месте». Наиболее часто это отмечается в периоде иммобилизации после перенесенных травм.

Диагностика венозного тромбоза проводится методом УЗ исследования. Современные УЗ аппараты позволяют абсолютно точно диагностировать тромбоз глубоких вен, визуализировать локализацию тромботических масс, их характер (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), границы тромботического процесса, оценить массивность поражения, степень нарушения венозного кровообращения и состояние путей компенсации кровотока.

Кроме того, необходимы лабораторные исследования крови, свертывающей системы с целью дальнейшего контроля изменений на фоне лечения и определения его эффективности. В отдельных случаях может проводиться и контрастная компьютерная томография – флебография. Кроме инструментальных методов, необходимым является лабораторная диагностика крови, свертывающей системы, а также определение маркера тромбоза – Д-димера.

Лечение флеботромбоза напрямую зависит от сроков возникновения тромбоза. Чем быстрее начато лечение этого опасного состояния, тем позитивней будет его эффект и будут менее выражены последствия болезни. Существует понятие «золотых» 6-12 часов — это первые часы после возникновения тромбоза, когда возможно активное воздействие на «растущий» тромб путем введения специальных лекарств — тромболитиков, которые рассасывают тромб.

Вводится такие препараты могут как системно, в виде внутривенных инфузий, так и локально, т.е. непосредственно в тромбированный сосуд (так называемый катетерный тромболизис). Если же это время пропущено, то назначается активная и массивная консервативная терапия, направленная на различные составляющие тромботического процесса.

Основой лечения любого тромбоза являются антикоагулянты – группа лекарств, которые «разжижают» кровь и не дают ей «сворачиваться». Эти препараты вводятся поэтапно: вначале путем уколов вводятся более активные прямые антикоагулянты, а затем пациент переводится на прием непрямых антикоагулянтов в таблетках, которые необходимо принимать достаточно длительное время.

Такое лечение направлено на то, чтобы остановить образование и распространение тромбов, а также помочь организму постепенно «рассасывать» тромбы. Необходимо отметить, что постепенное рассасывание тромботических масс в венах происходит, если самостоятельно, в течение длительного времени, чаще всего — нескольких лет.

Такой процесс и приводит к развитию посттромботической болезни, при которой поражается и стенка вены и клапанный апарат, а изменения эти носят зачастую необратимый характер. Если же лечение начато вовремя, профессионально и современными препаратами, рассасывание тромбов происходит, во-первых контролируемо и прогнозируемо, а во-вторых — намного быстрее.

При применении антикоагулянтов последнего поколения такой процесс длится от 3х до 6-ти месяцев, протекает более доброкачественно, явления ХВН при этом имеют менее выраженный характер и компенсированное течение. К явным преимуществам новых антикоагулянтов можно отнести бОльшую безопасность, отсутствие необходимости постоянного контроля параметров свертывания крови, а также удобство приема этих лекарств.

Необходимо отметить, что в определенных ситуациях, когда клиническая картина флеботромбоза ярко выражена с наличием выраженного и напряженного отека конечности и резкого болевого синдрома, а при УЗ исследовании выявлена локализация тромботических масс вверху бедра с распространением на вены малого таза, когда есть высокая вероятность отрыва кусочка тромба и миграция его в сосуды сердца, а также в ситуации, когда тромбоз поражает несколько сегментов (тромбы в венах на всем протяжении ноги), когда эффективность консервативной терапии вызывает сомнения и достижение позитивного результата представляется сомнительным, выставляются показания для оперативного лечения.

При такой операции проводится удаление тромбов и восстановление венозного кровотока. Иногда, при невозможности выполнения операции и при высоком риске развития фатальных осложнений проводится имплантация в главную вену брюшной полости специального «улавливателя» тромбов — кава-фильтра. Однако, всеми мировыми стандартами в последнее время предпочтение отдается временным кава-фильтрам, т.е.

которые удаляются после снижения риска распространения тромбов, поскольку постоянные фильтры, которые устанавливались до недавнего времени, вызывали большое количество осложнений, отягощали течение заболевания и процесс рассасывания тромбов за счет выраженного нарушения венозного кровообращения. После оперативного вмешательства обязательно проводится курс массивной консервативной терапии в стационарных условиях.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

Следует отметить, что на фоне своевременного и адекватного лечения флеботромбоза лишь в 5% случаев развивается ТЭЛА, приводящая к летальным исходам только у 1% пациентов.

Пациенты, перенесшие флеботромбоз должны находится под контролем узкого специалиста с целью контроля за течением заболевания, выраженностью клинических проявлений посттромботической болезни, эффективности проводимой терапии, а также прицельным контролем за процессом рассасывания тромбов при помощи УЗИ.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

При злокачественном протекании тромботического процесса, его прогрессировании или отсутствии своевременного лечения, тромбы распространяются кровотоком снизу из вен ног в вены сердца. В таком случае возникает состояние, известное как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). При этом тромбы попадают в сосуды малого круга кровообращения, сосуды легких и вызывают резкую перегрузку дыхательной и сердечной систем.

Такие нарушения очень часто заканчиваются летальным исходом. Это заболевание является одной из причин смерти большого количества людей, наряду с инфарктом и инсультом, которые также являются тромботическими процессами. Летальность при этом заболевании достигает 30%. Массивная ТЭЛА в качестве причины внезапной смерти занимает второе место после остановки кровообращения вследствие сердечных заболеваний и третье место среди причин смерти населения.

ТЭЛА характеризуется внезапным возникновением, молниеносным развитием и выраженной тяжестью сердечно-легочных нарушений. При этом состоянии возможны потеря сознания, кровохарканье, резкое посинение лица, выраженная одышка, кашель, перебои в сердечной деятельности, нарушения ритма, отмечаются выраженные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, резкое падение АД, часто развивается инфаркт пораженного легкого. Однако, к сожалению, классические проявления отмечаются очень редко, зачастую маскируются под другие заболевания.

К факторам риска возникновения ТЭЛА относятся:

  • пожилой возраст,
  • травмы, особенно с длительной иммобилизацией,
  • ожирение,
  • некоторые хирургические операции,
  • беременность,
  • ранний послеродовый период,
  • прием гормональных препаратов (контрацепция, заместительная терапия),
  • онкологические заболевания,
  • хроническая сердечная недостаточность,
  • системные заболевания соединительной ткани,
  • ревматизм,
  • мерцательная аритмия,
  • перенесенные ранее тромбозы,
  • тяжелые инфекции,
  • постельный режим,
  • катетеризации периферических вен для инфузионной терапии,
  • варикозная болезнь,
  • врожденные заболевания свертывающей системы крови.

ТЭЛА – проблема, с которой сталкиваются специалисты и хирургического и терапевтического профиля. Проблемой диагностики является ограниченность времени для ее проведения и необходимость быстрого начала лечения. В основе диагностики этого заболевания лежит подозрение на заболевание при наличии характерных симптомов и факторов риска.

Наиболее информативными методами диагностики являются ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов легких и сердца под рентгеном, а также спиральная компьютерная томография и контрастная МРТ. Недостатком первого метода является его инвазивность, по качеству получаемой информации все эти методы практически идентичны.

Поэтому в последнее время предпочтение отдается все-таки нетравматичным методам диагностики – КТ и МРТ. К вспомогательным методам диагностики относят ЭКГ, УЗИ сердца, рентген легких, сцинтиграфия легких, УЗИ вен нижних конечностей, при лабораторной диагностике исследуют уровень Д-димера, специфические сердечные тропонины, показатели свертывающей системы.

Лечение ТЭЛА является серьезной клинической проблемой с одной стороны из-за временных рамок для эффективных мероприятий, с другой – из-за выраженных нарушений жизненных функций организма и необходимости их быстрейшей коррекции.

Если пациент вовремя доставлен в лечебное учреждение, то после оценки степени ТЭЛА, выполнения необходимых диагностических исследований и проведения первичных стабилизационных мероприятий, будет начата специфическая терапия. В первые часы после возникновения ТЭЛА наиболее эффективным и благоприятным в прогностическом плане является тромболизис, т.е.

растворение тромба определенными веществами. Как правило, проводится системный тромболизис (путем внутривенных вливаний), но иногда используется и регионарный, т.е. когда лекарство вводится непосредственно в сосуд, который заполнен тромботическими массами. Наиболее эффективным этот метод будет в первые 6-12ч после возникновения заболевания, менее – в течение последующих 24-48ч, затем его эффективность будет значительно снижаться и более того, вызывать высокий риск осложнений – кровотечений, хотя позитивного эффекта можно ожидать и спустя 2 недели от начала заболевания.

Параллельно и в дальнейшем будет проводится массивная антикоагулянтная терапия, проводимая этапно с использованием различных групп антикоагулянтов, которая часто используется как альтернатива тромболизису. Основное отличие этих двух методов лечения заключается в скорости наступления эффекта и частоте достижения результата – более агрессивные тромболитики характеризуются быстрым началом действия и более полным восстановлением проходимости сосудистого русла за счет активного расщепления тромба.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

Однако и риск развития массивных кровотечений, как осложнения лечения тромболитиками в несколько раз выше. Поэтому, в настоящий момент тромболитики используются у пациентов с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском смерти в случаях, когда скорость восстановления легочного кровотока имеет решающее значение для выживания пациента.

В специализированных стационарах возможно и хирургическое лечение – удаление тромбов (операция относится к разряду кардиохирургических), механо-химический тромболизис или тромбэктомия, имплантация кава-фильтра. Однако, хирургические методы применяются редко, так как возможности ограничены состоянием больного и высоким риском осложнений и летальности.

Огромное значение в лечении тромбоэмболии имеют мероприятия интенсивной терапии, а также симптоматическая терапия, коррекция дыхательной недостаточности, восстановление гемодинамики, адекватное и быстрое восстановление жизнедеятельности организма. Необходимо отметить и необходимость высокого уровня подготовки персонала для оказания своевременной и соответствующей современному уровню помощи.

Лечение этого грозного заболевания основано на дифференцированном подходе к выбору лечебной тактики и комбинированной антитромботической терапии. На данный момент разработаны и внедрены в клиническую практику международные стандарты и рекомендации по лечению ТЭЛА, основанные на принципах доказательной медицины.

Этими принципами руководствуемся и мы в своей практике. Являясь многопрофильной клиникой, МЦ «Добробут» обладает всеми современными возможностями для успешного и своевременного лечения любых венозных тромбоэмболических осложнений, включая и возможность оказания экстренной и неотложной помощи.

Статью подготовил сосудистый хирург высшей категории, врач-флеболог Герасимов Владимир Владимирович.

Для получения информации о лечении и записи на прием звоните по телефонам контакт-центра МС «Добробут»:
044 495 2 888 или 097 495 2 888

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

Консультация флебологаВарикоз во время беременности

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector