Рак прямой кишки – признаки, первые симптомы, стадии и лечение рака прямой кишки. Операция и прогноз заболевания

Виды рака прямой кишки по локализации опухоли

Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с химиотерапевтом.

1) При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2) При стоматите:

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3) При диарее:

  • Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

4) При тошноте:

  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

Онкология – это общее название всех злокачественных новообразований. Однако, чтобы подобрать грамотную терапию и пройти лечение рака за границей, которое будет отвечать всем требованиям, следует знать всё о раковых опухолях. Специалисты не просто устраняют болезнь, они прописывают конкретные методики для тех или иных видов рака.

Так, рак прямой кишки может быть таких видов:

  1. Эндофитным. Во время этого процесса образование распространяется в глубину стенки органа. Особенность этого вида в том, что с поверхности слизистой опухоль заметить практически невозможно, но если посмотреть в разрезе стенку, но там обнаружится прорастание злокачественного образования.
  2. Экзофитным. Опухоль имеет экспансивный рост в полость кишки. То есть образование увеличивается и заполняет собой всю полость. Нередко когда основная опухоль соединена с соседней стенкой тонкой ножкой.
  3. Смешанным. В этом случае образование распространяется и так, как в первом варианте, и так, как во втором. Терапия лечения также может быть смешанной.

Учитывая, что практически любой тип онкологии метастазирует, следует начинать лечение рака прямой кишки за границей  сразу после того, как он был обнаружен. В этом случае особой роли вид не играет, потому что вне зависимости от этого, лечение всё равно будет прописано. Разница заключается лишь в том, каким оно будет. Однако это в любом случае решать онкологу и команде докторов, которая будет заниматься пациентом, чтобы помочь ему побороть свою болезнь.

Локализация опухоли очень важна перед проведением оперативного вмешательства. От этого нюанса напрямую зависит, как будет происходить процедура и к каким современным методикам лучше прибегнуть. Поэтому месту расположения опухоли уделяют такое большое значение. Конечно, дальнейшее лечение рака прямой кишки в Израиле может быть любым, но определить, где находится новообразование, стоит.

Рак прямой кишки бывает:

  1. Анальным. Опухоль формируется над заднепроходным отверстием и представляет собой плотную язву или образование, которое имеет плоскоклеточное строение. Подобный вид встречается нечасто, всего в 5-8% случаев.
  2. Ампулярным. Опухоль размещается в ампулярном отделе. При данной локализации обычно обнаруживают экзофитную аденокарциному либо кратерообразную кровоточащую язву. В 80% случаев новообразование формируется именно в представленном отделе кишки.
  3. Надампулярный. Диагностируется у 12-17% обратившихся за помощью пациентов. Что касается образования, то оно представляет собой плотный скирр, который кольцевидно сужает просвет кишки в самые короткие сроки. Иногда пациенты обращаются за помощью, когда уже произошёл стеноз, то есть болезнь приняла серьёзные обороты.

Каждый пациент должен знать, что сегодня онкология поддаётся устранению. Главное, не бояться обращаться за помощью и внимательно следовать рекомендациям доктора. Лечение рака прямой кишки за рубежом проводят одни из лучших докторов в своей области, подбирая грамотную терапию, которая подходит в каждом конкретном случае.

В наше время в иностранных клиниках проводят лечение рака костей за рубежом, которому можно только позавидовать, потому что врачи имеют в своём арсенале максимум, чтобы в подавляющем большинстве случаев эффективно бороться с онкологическими процессами.

Виды рака прямой кишки по гистологии

Рак прямой кишки – признаки, первые симптомы, стадии и лечение рака прямой кишки. Операция и прогноз заболевания

Несмотря на то что сегодня доподлинно неизвестен патогенез рака прямой кишки: почему зарождается злокачественное образование и что становится катализатором, учёные продолжают изучать проблему, давая шанс многим пациентам при грамотном лечении полностью избавиться от болезни.

Однако чтобы это сделать, следует иметь представление о гистологии опухоли, потому что все новообразования разные. Одни быстро прогрессируют, другие могут годами себя не проявлять.

По гистологии злокачественная опухоль может быть:

  1. Плоскоклеточным раком. Иногда его ещё называют спиноцеллюлярным. Опухоль состоит в этом случае из неороговевающих или ороговевающих клеток. Зачастую образование имеет вид язвы, однако в некоторых случаях оно напоминает «цветную капусту». Второй вид образований считается менее «плохим» – медленнее развивается и даёт метастазы только на поздних этапах развития.
  2. Аденокарциномой или железистым раком. В подавляющем большинстве случаев у пациентов диагностируют именно такой вид онкологии. Опухоль формируется из эпителиально-железистых клеток внутренней оболочки органа. Подобный тип образования опасен тем, что длительное время не проявляет себя никак. Симптомы проявляются уже на запущенных стадиях.
  3. Меланомой. Злокачественное новообразование возникает из клеток, которые отвечают за кожную пигментацию. Данный вид онкологии не выделяется ничем от остальных, он имеет среднюю степень злокачественности, метастазы могут появиться на любом этапе.
  4. Скирром. Представленный вид опухоли развивается медленно, выделяет образование наличие плотной соединительной основы.
  5. Перстневидно-клеточный рак. Это редкий вид образования, который не похож на другие. Особенность заключается в том, что опухоль состоит из небольших пузырьковидных опухолевых клеток, в цитоплазме которых находится большое количество слизи.
  6. Слизистая аденокарцинома. Рак подобного типа отличается гипепродукцией слизи. Это означает, что атипичной клетки намного проще отделиться от основного образования и начать распространяться по организму. Учитывая этот момент, можно сказать, что при раке подобного типа велика вероятность раннего метастазирования.
  7. Железисто-плоскоклеточная карцинома. Опухоль объединила в себе несколько видов рака, описанных выше.
  8. Недифференцированная карцинома.

Онкология – это непростое заболевание, но больницы Израиля и других стран мира имеют лучшее оснащение, которое позволяет безошибочно диагностировать раковые болезни, а также даёт возможность их успешно устранять. Главное, заметив какие-то отклонения, немедленно обращаться к специалисту и проходить обследование.

Список сокращений

МКА – моноклональные антитела

КТ – компьютерная томография

МРТ магниторезонансная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

Рак прямой кишки – признаки, первые симптомы, стадии и лечение рака прямой кишки. Операция и прогноз заболевания

РЧА радиочастотная аблация

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

ТМЭ – тотальная мезоректумэктомия

ТЭО – трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

  1. Terzi?c, J.; Grivennikov, S.; Karin, E.; Karin, M. Inflammation and colon cancer. Gastroenterology 2010, 138, 2101–2114
  2. Johns, L.E.; Houlston, R.S. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am. J. Gastroenterol. 2001, 96, 2992–3003.
  3. Tenesa, A.; Dunlop, M.G. New insights into the aetiology of colorectal cancer from genome-wide association studies. Nat. Rev. Genet. 2009, 10, 353–358.
  4. Huxley, R.R.; Ansary-Moghaddam, A.; Clifton, P.; Czernichow, S.; Parr, C.L.;Woodward, M. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A quantitative overview of the epidemiological evidence. Int. J. Cancer 2009, 125, 171–180.
  5. Watson, A.J.M.; Collins, P.D. Colon cancer: A civilization disorder. Dig. Dis. 2011, 29, 222–228.
  6. Meyerhardt, J.A.; Catalano, P.J.; Haller, D.G.; Mayer, R.J.; Macdonald, J.S.; Benson, A.B.; Fuchs, C.S. Impact of diabetes mellitus on outcomes in patients with colon cancer. J. Clin. Oncol. 2003, 21, 433–440.
  7. Hjartaker A. et al. Subsite-specific dietary risk factors for colorectal cancer: a review of cohort studies. J Oncol 2013, Article ID 703854, 14 pages (2013).
  8. Theodoratou E. et al. Associations between dietary and lifestyle risk factors and colorectal cancer in the Scottish population. Eur J Cancer Prev 23, 8–17 (2014).
  9. Rasool S., Kadla S. A., Rasool V. {amp}amp; Ganai B. A. A comparative overview of general risk factors associated with the incidence of colorectal cancer. Tumor Biol 34, 2469–2476 (2013).
  10. Esposito K. et al. Colorectal cancer association with metabolic syndrome and its components: A systematic review with meta-analysis. Endocrine 44, 634–647 (2013).
  11. Larsson S. C., Orsini N. {amp}amp; Wolk A. Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 97, 1679–1687 (2005)
  12. Raskov H., Pommergaard H. C., Burcharth J. {amp}amp; Rosenberg J. Colorectal carcinogenesis–update and perspectives. World J Gastroentero 20, 18151–18164 (2014)
  13. Donohoe C, O’farrell N, Doyle S, Reynolds J (2014). The role of obesity in gastrointestinal cancer: evidence and opinion. Therap Adv Gastroenterol, 7, 38-50.
  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г.//Вестник Российского онкологического центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Том 21, №2 (прил.2). 2010.
  2. Finan PJ, Ritchie JK, Hawley PR. Synchronous and “early” metachronous carcinomas of the colon and rectum. Br J Surg 1987; 74:945-47.
  3. Barillari P, Ramacciato G, De Angelis R et al. Effect of preoperative colonoscopy on the incidence of synchronous and metachronous neoplasms, Acta Chir Scand 1990; 156: 163-166
  4. Computed tomographic colonography compared with colonoscopy or barium enema for diagnosis of colorectal cancer in older symptomatic patients: two multicentre randomised trials with economic evaluation (the SIGGAR trials). Health Technol Assess. 2015 Jul; 19(54):1-134.
  5. Starck M, Bohe M, Simanaitis M, Valentin L. Rectal endosonography can distinguish benign rectal lesions from invasive early rectal cancers. Colorectal Dis. 2003 May; (3):246-50.
  1. Lee EJ, Lee JB, Lee SH, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors–1,000 colorectal ESD cases: one specialized institute”s experiences. Surg Endosc. 2013 Jan; 27(1):31-9.
  2. Федянин М.Ю., Трякин А.А.,  Тюляндин С.А. Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки. // Фарматека №7(220) 2011, с.21-27.
  3. Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S, et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence. Surgery. 1986 Aug; 100(2):278-84.
  4. Oshowo A, Gillams A, Harrison E, et al. Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases. Br J Surg. 2003 Oct; 90(10):1240-3
  5. Falcone A., Cremolini C., Masi G., et al. FOLFOXIRI/bevacizumab (bev) versus FOLFIRI/bev as first-line treatment in unresectable metastatic colorectal cancer (mCRC) patients (pts): Results of the phase III TRIBE trial by GONO group. J Clin Oncol. 31, 2013 (suppl; abstr 3505).
  6. Федянин М.Ю., Трякин А.А.,  Тюляндин С.А. Потенциальные предикторы эффективности анти-EGFR-терапии при метастатическом раке толстой кишки. // Онкологическая колопроктология 2013, №2, стр.21-30.
  7. Landmann RG, Weiser MR. Clin Colon Rectal Surg. 2005 Aug;18(3):182-9. Surgical management of locally advanced and locally recurrent colon cancer.
  8. G?enaga KF, Matos D, Wille-J?rgensen P. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; (9):CD001544. Epub 2011 Sep 7)
  9. van der Pas M. H. G. M. et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial //The lancet oncology. – 2013. – Т. 14. – №. 3. – С. 210-218.
  10. Kang S. B. et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial //The lancet oncology. – 2010. – Т. 11. – №. 7. – С. 637-645.
  11. Jeong S. Y. et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial //The Lancet Oncology. – 2014. – Т. 15. – №. 7. – С. 767-774.
  12. Green B. L. et al. Long?term follow?up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer //British Journal of Surgery. – 2013. – Т. 100. – №. 1. – С. 75-82.
  13. De Salvo GL, Gava C, Lise M et al. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2
  14. Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89 (9): 1096-1020.
  15. Meyer F, Marusch F, Coch A, Meyer L, Fuhrer S, Kockerling F, et al. the German Study Group ‘Colorectal Carcinoma (Primary Tumor)’ Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann”s procedure. Tech Coloproctol. 2004;8:S226–9
  16. Seymour MT, Maughan TS, Ledermann JA et al. Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 143-152.
  17. Cunningham D, Sirohi B, Pluzanska A et al. Two different first-line 5-fluorouracil regimens with or without oxaliplatin in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2009; 20: 244–250.
  18. Ackland SP, Jones M, Tu D et al. A meta-analysis of two randomised trials of early chemotherapy in asymptomatic metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 2005; 93: 1236–1243
  19. Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A et al. ESMO consensus guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012; 23: 2479–2516.
  20. Tournigand C, Andre T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004; 22: 229–237.
  21. Rosa B, de Jesus JP, de Mello EL, et al. Effectiveness and safety of monoclonal antibodies for metastatic colorectal cancer treatment: systematic review and meta-analysis. Ecancermedicalscience. 2015 Oct 15;9:582.
  22. Bayraktar B, Ozemir IA, Kefeli U, et al. Colorectal stenting for palliation and as a bridge to surgery: A 5-year follow-up study. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21;21(31):9373-9.
  23. Glynne-Jones R., Tan D., Goh V. Pelvic MRI for guiding treatment decisions in rectal cancer //Oncology. – 2014. – Т. 28. – №. 8. – С. 667-667.
  24. Brown G. et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high?resolution magnetic resonance imaging //British Journal of Surgery. – 2003. – Т. 90. – №. 3. – С. 355-364.
  25. Lee J. H. et al. Prediction of pathologic staging with magnetic resonance imaging after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: pooled analysis of KROG 10-01 and 11-02 //Radiotherapy and Oncology. – 2014. – Т. 113. – №. 1. – С. 18-23.
  26. Algebally A. M. et al. The Value of High-Resolution MRI Technique in Patients with Rectal Carcinoma: Pre-Operative Assessment of Mesorectal Fascia Involvement, Circumferential Resection Margin and Local Staging //Polish Journal of Radiology. – 2015. – Т. 80. – С. 115.
  27. Vliegen R. F. A. et al. Rectal Cancer: MR Imaging in Local Staging—Is Gadolinium-based Contrast Material Helpful? 1 //Radiology. – 2005. – Т. 234. – №. 1. – С. 179-188.
  28. Glimelius B. et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up //Annals of oncology. – 2013. – Т. 24. – №. suppl 6. – С. vi81-vi88.
  29. Nascimbeni R. et al. Long-term survival after local excision for T1 carcinoma of the rectum //Diseases of the colon {amp}amp; rectum. – 2004. – Т. 47. – №. 11. – С. 1773-1779.
  30. Sgourakis G. et al. Transanal endoscopic microsurgery for T1 and T2 rectal cancers: a meta-analysis and meta-regression analysis of outcomes //The American surgeon. – 2011. – Т. 77. – №. 6. – С. 761-772.
  31. Doornebosch P. G., Tollenaar R., de Graaf E. J. R. Is the increasing role of transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? //PG Doornebosch. – С. 9.
  32. Wong R. K. S. et al. Pre?operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma //The Cochrane Library. – 2007.
  33. Mathis K. L. et al. Unresectable colorectal cancer can be cured with multimodality therapy //Annals of surgery. – 2008. – Т. 248. – №. 4. – С. 592-598.
  34. Yin Z. et al. Timing of hepatectomy in resectable synchronous colorectal liver metastases (SCRLM): Simultaneous or delayed? //Hepatology. – 2013. – Т. 57. – №. 6. – С. 2346-2357.
  35. Feng Q. et al. Timing of Hepatectomy for Resectable Synchronous Colorectal Liver Metastases: For Whom Simultaneous Resection Is More Suitable-A Meta-Analysis //PLoS one. – 2014. – Т. 9. – №. 8. – С. e104348.
  36. Garden O. J. et al. Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases //Gut. – 2006. – Т. 55. – №. suppl 3. – С. iii1-iii8.
  37. G?enaga K. F., Matos D., Wille?J?rgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery //The Cochrane Library. – 2011.
  38. Heald R. J. et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 //Archives of Surgery. – 1998. – Т. 133. – №. 8. – С. 894-898.
  39. Havenga K. et al. Anatomical basis of autonomic nerve?preserving total mesorectal excision for rectal cancer //British journal of surgery. – 1996. – Т. 83. – №. 3. – С. 384-388.
  40. Martin S. T., Heneghan H. M., Winter D. C. Systematic review and meta?analysis of outcomes following pathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer //British Journal of Surgery. – 2012. – Т. 99. – №. 7. – С. 918-928.
  41. Ceelen W. P., Van Nieuwenhove Y., Fierens K. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer //The Cochrane Library. – 2009.
  42. Monson J. R. T. et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised) //Diseases of the Colon {amp}amp; Rectum. – 2013. – Т. 56. – №. 5. – С. 535-550.
  43. Vigan? L. et al. Early recurrence after liver resection for colorectal metastases: risk factors, prognosis, and treatment. A LiverMetSurvey-based study of 6,025 patients //Annals of surgical oncology. – 2014. – Т. 21. – №. 4. – С. 1276-1286.

Виды рака прямой кишки по степени дифференцировки

Виды рака прямой кишки по форме роста опухоли

Рак прямой кишки имеет дифференцировку, которая указывает на степень его злокачественности.

Сегодня выделяют:

  1. Низкодифференцированный рак. При данном виде онкологии атипичные клетки значительно отличаются друг от друга: они имеют разную форму, размер. Кроме этого, ядра обладают нестандартной формой. При низкодифференцированном раке клетки очень быстро делятся, а также разносятся по организму. На раннем этапе сложно идентифицировать отклонения, происходящие в клетках. Диагностировав подобный вид новообразований, онколог назначает немедленную комплексную терапию.
  2. Средней степени дифференцирования. В этом случае клетки могут быть как сильно изменёнными, так и слабо. Что касается злокачественности опухоли, то всё зависит от каждого конкретного случая. Иногда первичное образование развивается стремительно, а бывает «стоит» на месте годами.
  3. Высокодифференцированный. Определить патологию не составляет труда, потому что «плохие» клетки сильно отличаются от здоровых тканей, что даёт возможность в лабораторных условиях определить заболевание на самом раннем этапе его развития. В то же время, если опухоль была выявлена на начальном этапе, то вероятность полного излечения будет максимально высокой.

Если пациенту необходимо пройти лечение рака костей за рубежом либо устранение другой болезни, то он может обратиться практически в любую иностранную клинику, где ему окажут помощь в полном объёме. Не нужно ждать, пока болезнь усугубится, при онкологии важен каждый день. В выздоровлении играет роль не только стадия болезни и тип злокачественности, но также и желание победить заболевание.

1.2 Этиология

Классификация по С.Е. Dukes

При этом стадийность рака ободочной кишки является наиболее запутанным аспектом проблемы этого заболевания. С.Е. Dukes (1932) первоначально сформулировал концепцию, связанную с ростом и распространенностью колоректального рака.

рак прямой кишки

1) опухоль развивается локально посредством прогрессивно возрастающей инвазии в кишечную стенку; 2) ход лимфогенного распространения, якобы, методичен и предсказуем; 3) гистологическая форма определяет скорость роста опухоли.

• Группа А: больные с опухолями, проросшими только кишечную стенку и не давшими метастазы в лимфатические узлы.

• Группа В: больные с опухолями, проросшими кишечную стенку и перешедшими на окружающую клетчатку, но не давшими метастазов в регионарные лимфатические узлы.

• Группа С: больные с опухолями, прорастающими околокишечную клетчатку и сопровождающиеся метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Эта классификация в определенной мере отражает последовательность развития рака ободочной кишки, но не учитыеват некоторых вариантов этого развития. Например, отсутствует группа опухолей, при которых нет прорастания всех слоев кишечной стенки, но уже есть метастазы в лимфатические узлы.

Гипотеза С.Е. Dukes не смогла объяснить, почему, по меньшей мере, 50% больных умирает от устойчивого заболевания после полного, как казалось, хирургического удаления опухоли. В классификации С.Е. Dukes нет такого важного прогностического фактора, как инвазия в прилегающие органы. В попытках разделить больных раком ободочной кишки на более точные прогностические группы возникло множество классификаций: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler и F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson и H. Sosin (1978) и другие.

Рак прямой кишки – признаки, первые симптомы, стадии и лечение рака прямой кишки. Операция и прогноз заболевания

В нашей стране использовалась классификация С.А. Холдина (1955), разработанная для рака прямой кишки, которая переносилась на рак ободочной кишки.

1. Группа А — опухоли, проникающие только в слизистую, подслизистую и мышечную оболочки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

2. Группа Б — опухоли, прорастающие всю толщу кишечной стенки с проникновением в околокишечную клетчатку, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

3. Группа AM — опухоли, прорастающие только слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. Группа БМ — опухоли, прорастающие все слои стенки и окружающую клетчатку с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов. Как видно, эта классификация близка к классификации C.E. Dukes и во многом сохраняет ее недостатки.

В настоящее время относительно рака ободочной кишки, как и других злокачественных новообразований, параллельно существуют две клинические классиикации: четырехстадийная (стадии обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза система TNM.

небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов;

Виды рака прямой кишки по степени дифференцировки

б) опухоль того же или меньшего размера, но при наличии одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, метастазов нет;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Система классификации TNM, впервые разработанная в 1953 г. затем публиковавшаяся в усовершенствованном виде в 1958, 1968, 1974 и 1978 гг., базируется на объективной оценке степени анатомической распространенности опухоли и ее метастазов и может быть дополнена данными, полученными при патогистологическом исследовании и (или) хирургическом вмешательстве.

Классификация по системе TNM опирается на данных, анализирующих состояние трех компонентов опухолевого процесса: распространение первичной опухоли (Т), состояние регионарных лимфатических узлов (N), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М).

Цифры добавляемые к каждому из символов: для Т (от 1 до 4) — размеры и (или) местное распространение первичной опухоли; для N (от 1 до 3) — различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; для М — отсутствие (0) или наличие (1) отдаленных метастазов.

Системой TNM предусматриваются ситуации, когда не определяется первичная опухоль (ТО), не имеется признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах (NO). В ряде случаев вместо цифр к символам добавляется знак “X”, означающий, что по тем или иным причинам не представляется возможным оценить размеры и местное распространение первичной опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфатических узлов (NX), Наличие или отсутствие отдаленных метастазов (MX). Категория Ml иногда дополняется указаниями о локализации отдаленных метастазов (легкие — PUL, кости — OSS, печень — НЕР и т.д.).

Если характеристика указанных символов дается только на основании клинических рентгенологических, эндоскопических, радионуклидных, ультразвуковых методов исследования до лечения, то речь идет о клинической классификации TNM.

Виды рака прямой кишки по локализации опухоли

Если они дополняются патогистологическим исследованием (постхирургическим) опухоли и метастазов, то речь идет о системе PTNM, содержащей патогистологический компонент P-обозначающий степень поражения слоев кишечной стенки, также символом G, обозначающим степень дифференцировки клеток опухоли.

Следует признать, что в настоящее время нет достаточно точного и общепризнанного определения категорий Т для рака ободочной кишки. Мы используем следующие обозначения этого компонента.

Т1 — небольшая опухоль (2-3 см), не вызывающая деформации кишки не выходящая за ее пределы.Т2 — опухоль больших размеров, но не превышающая полуокружности кишки, не выходящая за пределы ее стенки.Т3 — опухоль, занимающая более полуокружности кишки, суживающая и деформирующая ее просвет, прорастающая околокишечную клетчатку.Т4 — опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы.

Поскольку оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов представляется затруднительным, то часто символ N используется в сочетании с “X”.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет;N1 — одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы 1 порядка;N2 — множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы 1-2 порядка;N3 — множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы всех 3 коллекторов.

Р1 — рак инфильтрирующий только слизистую оболочку;Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку;Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного слоя;Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток;G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки опухолевых клеток (солидный, коллоидный рак);G3 — анапластическая карцинома.

В литературе имеются отдельные исследования, в которых специально сравнивалась прогностическая значимость и ценность различных стадийных классификаций колоректального рака. Как выяснилось, ни одна из них нс является особенно чувствительной к прогнозированию летального исхода.

Сравнительно высока и частота ложно-отрицательных прогнозов. PTNM система обеспечила самую малую частоту ложно-отрицательных прогнозов, она позволяет четко идентифицировать Т3 как “вовлечение в процесс соседних структур”. Другие системы не включают инвазию в соседние органы ил ил не четко различают эту стадию роста от инвазии паракишечной клетчатки или слизистой оболочки.

Все стадийные классификации оказались относительно специфичными в предсказании выживаемости. Характеристики первичного рака, такие как инвазия в соседние структуры, пропорциональная глубина проникновения в кишечную стенку, степень поражения по окружности и размер, коррелировали с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Следует согласиться с мнением А.М. Ганичкина (1970), что при определении степени злокачественности опухоли важно учитывать индивидуальные особенности организма больного, его конституция, возраст, функциональное состояние систем и органов, а также условия внешней среды, длительность и характер течения заболевания.

Таблица 15.1. Распределение больных раком ободочной кишки по стадиям заболевания

Стадия Неосложненный рак Осложненный рак Всего
абс. число % абс. число %
абс. число
%
I (T1N0M0P1) 9 1.7 9 0.8
II (T1-2N1M0P1-2) 159 31.0 26 4.8 185 17.5
III (T1-3N1-3M0P1-3) 287 56.2 393 72.2 680 64.5
IV (T1-4N1-3M1P1-4) 57 11.1 125 23.0 182 17.2
Всего 512 100.0 544 100.0 1056 100.0

Основываясь лишь на достоверных результатах исследования, мы смогли определенно установить стадию заболевания у 1056 из 1156 наших пациентов. Определение их представлено в таблице 15.1. Как видно

редко диагностируется в I-II стадиях, преобладают III-IV стадии заболевания. Закономерно, что процент больных с III-IV стадией выше в группе с осложнениями.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)

Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).

Т4а – прорастание висцеральной брюшины

Т4b– прорастание в другие органы и структуры

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b – 2-3 лимфатических узла.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов

N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие

отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки

Стадия

Т

N

M

0

is      

0

0

I

1,2

0

0

II

3,4

0

0

IIA

3

0

0

IIB

4a

0

0

IIC

4b

0

0

III

Любая

1,2

0

IIIA

1,2

1

1

2a

0

0

IIIB

3,4a

2,3

1

2a

0

0

IIIC

4b

4a

3,4a

1,2a,2b

2a

2b

0

0

0

IV

Любая

Любая

1

IVa

Любая

Любая

1a

IVb

Любая

Любая

1b

Таблица 2 – Регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли

Регионарные лимфатические узлы

Аппендикулярный отросток

Вдоль a.ileocolica

Слепая кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra

Восходящая ободочная кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media

Печёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica dextra, a.colica media

Поперечная ободочная кишка

Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Селезёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка

Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Сигмовидная кишка

Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

Диагностика рака прямой кишки

  • Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи [38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами [38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию в генах RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

  • при соответствии пациента критериям Amsterdam II и Bethesda
  • при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча
  • при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет

2) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

  • при наличии у пациента более 10 полипов кишечника
  • при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза

3) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 10 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:

  • пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
  • пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет). [2]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Направления и методы диагностики рака прямой кишки могут быть такими:

  1. Подтверждение наличия опухоли в прямой кишке:

    • Пальцевое ректальное исследование;

    • Ректороманоскопия. Информативна при низко расположенных раках;

    • Фиброколоноскопия. Более целесообразна при раковом поражении ректосигмы;

    • Ирригоскопия;

    • Определение онкомаркеров рака прямой кишки в крови.

  2. Идентификация метастазов и распространенности опухоли:

    • Трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости и таза;

    • Рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

    • ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование таза;

    • Томография в режиме компьютерного или магнитно-резонансного исследования.

  3. Идентификация гистологического типа опухоли. Достигается только путем биопсии в ходе эндоскопического исследования с дальнейшим изучением препарата из биоптата под микроскопом;

  4. Прочие исследования. Включают в себя общий и биохимический анализы крови, гастроскопию, ЭКГ, определение свертывающих способностей крови и других данных, которые могут потребоваться при составлении программы лечения.

Лечение рака прямой кишки

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком прямой кишки [38].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Рекомендуется перед операцией у всех больных раком прямой кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не предполагается в плане операции) [47].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Не рекомендуется рутинное проведение механической подготовки кишечника [27,56]. Проведение механической подготовки рекомендуется в случае, если предполагается формирование превентивной кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Ia)

Локализация рака прямой кишки такова, что позволяет применять при его лечении все методы, используемые в онкологической практике. Выбор конкретного способа или их комбинации зависит от глубины расположения и степени прорастания опухоли, стадии процесса и общего состояния больного. В любом случае, центральным методом лечения по праву считается хирургическая операция.

Комплексный подход включает в себя:

  • Контактную и дистанционную лучевую терапию в пред- и послеоперационном периоде;

  • Хирургическое лечение;

  • Полихимиотерапию.

Выбор конкретного вида операции осуществляется в зависимости от высоты расположения опухолевого очага.

Хирургическая тактика может быть такой:

  1. Любые формы рака на высоте кишечной непроходимости предполагают выведение разгрузочной трансверзостомы. После стабилизации состояния больного выполняется радикальная операция по удалению опухоли;

  2. Рак ректосигмоидного изгиба. Выполняется обструктивная резекция прямой кишки с выведением противоестественного заднего прохода в виде плоской сигмостомы. Процедура более известна под названием «операция Гартмана»;

  3. Рак верхнеампулярного, иногда среднеампулярного отдела. Показана передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией и удалением клетчатки таза. Непрерывность кишечника восстанавливается посредством первичного анастомоза. Иногда накладывается разгрузочная превентивная трансверзостома;

  4. Рак средне- и нижнеампуляронго отдела прямой кишки. Выполняется брюшинно-анальная экстирпация прямой кишки. При этом удаляется почти вся прямая кишка с опухолью, оставляется только сфинктерный аппарат. Путем низведения сигмовидной кишки и её фиксации к анальному жому восстанавливается возможность естественной дефекации;

  5. Рак аноректальной области и любые опухоли с поражением сфинктера. Выполняется брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса). При этом удаляется вся прямая кишка с замыкательным аппаратом и лимфатическими узлами. Выводится противоестественный задний проход, с которым больной остается пожизненно.

Важное место в предупреждении рецидивов рака прямой кишки занимает химиотерапия. Этот метод лечения предполагает внутривенные инфузии комбинаций из нескольких противоопухолевых химиотерапевтических препаратов, к которым чувствительны опухолевые клетки колоректального рака. Среди таких препаратов: 5-фторурацил, оксалиплатин, лейковорин.

Химиотерапия с использованием этих средств показана в качестве единственного метода лечения при невозможности удаления опухоли, или в сочетании с хирургическим лечением. Если на момент операции определялись множественные метастазы в лимфатических узлах или единичные метастатические очаги в печени, химиотерапия рака прямой кишки проводится периодическими курсами на протяжении длительного времени.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector