Профилактика пролежней у тяжелобольных пациентов

Приложение Е (рекомендуемое). Технология выполнения простой медицинской услуги. Оценка степени риска развития пролежней

Как правило, пролежни развиваются у одиноких, немощных людей, у которых в силу преклонного возраста и сложившихся обстоятельств отсутствует возможность должного ухода. Из-за длительного пребывания в статичном положении в определенном участке кожи нарушается кровоснабжение, в результате чего начинает формироваться пролежень.

Подобные повреждения требуют достаточно долгого лечения, особенно если они были обнаружены на поздних, запущенных стадиях.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Выделяют основные причины развития пролежней:

  • длительное нахождение в одном и том же положении – в некоторых случаях даже нескольких часов достаточно для повреждения кожного покрова;
  • неконтролируемое мочеиспускание, дефекация – наличие излишней влажности может провоцировать раздражение;
  • отсутствие у тяжелобольного пациента возможности самостоятельного обслуживания;
  • дефицит питательных веществ, поступающих к кожным покровам;
  • повышенное потоотделение, связанное с психологическими проблемами.

Приложение Б(справочное)

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2.Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста

Балл

Тип кожи

Балл

Пол
Возраст, лет

Балл

Особые факторы риска

Балл

Среднее

0

Здоровая

0

Мужской

1

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

8

Выше среднего

1

Папиросная бумага

1

Женский

2

Сердечная недостаточность

5

Ожирение

2

Сухая

1

14-49

1

Болезни периферических сосудов

5

Ниже среднего

3

Отечная

1

50-64

2

Анемия

2

липкая, холодный пот (повышенная температура)

1

65-74

3

Курение

1

изменение цвета (бледная)

2

75-81

4

поврежденная, болезненная (трещины, пятна)

3

более 81

5

Недержание

Балл

Подвижность

Балл

Аппетит

Балл

Неврологи-
ческие расстройства

Балл

Полный контроль/через катетер

0

Полная

0

Средний

0

Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/
сенсорная параплегия

4-6

Иногда недержание

1

Беспокойный, суетливый

1

Плохой

1

Катетер, но недержание кала

2

Апатичный

2

Питание через
зонд/только
жидкость

2

Недержание кала и мочи

3

Ограниченная подвижность

3

Отказ от пищи (голодание)

3

Инертный

4

Неподвижность (кресло-каталка)

5

Обширное оперативное вмешательство/
травма

Балл

Лекарственная терапия

Балл

Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник

5

Цитостатические препараты

4

Оперативное вмешательство (более 2 ч)

5

Высокие дозы стероидов

4

Противовос-
палительные препараты

4

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувстви-
тельность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением

1 Полное отсутствие
(отсутствие ответа на любое болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)

2 Грубое нарушение
(слабая реакция на болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)

3 Частичное нарушение
(имеется ответ только на сильное болевое раздражение
или
имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)

4 Нормальная чувствительность
(нормальная реакция на болевые раздражения
или
отсутствие выпадений чувствительности)

Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию

1 Постоянно влажная
(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т.д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)

2 Очень влажная
(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)

3 Случайное намокание
(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)

4 Редкое намокание
(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)

Активность – степень физической активности

1 Постель
(не может вставать с кровати)

2 Кресло
(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-
коляске)

3 Ходьба по необходимости
(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)

4 Ходьба
(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)

Подвижность – способность к контролю и изменениям позиции тела

1 Абсолютно неподвижен
(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)

2 Значительное ограничение движений
(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)

3 Частичное ограничение движений
(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)

4 Без ограничений
(частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Питание – обычный прием пищи

1 Резко сниженное питание
(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)

Сниженное питание
(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)

3 Удовлетвори-
тельное питание

(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансированное парентеральное питание)

4 Хорошее питание
(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)

Трение и потертости

1 Реальная проблема
(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)

2 Потенциальная проблема
(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)

3 Отсутствие проблем
(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

– нет риска

1-9 баллов;

– есть риск

10 баллов;

– высокая степень риска

15 баллов;

– очень высокая степень риска

20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

– нет риска

19-23 баллов;

– есть риск

15-18 баллов;

– умеренный риск

13-14 баллов;

– высокий риск

10-12 баллов;

– очень высокий риск

9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние

Хорошее

Удовлетворительное

Тяжелое

Крайне тяжелое

Психическое состояние

Ясное

Апатия (безучастное)

Спутанное

Ступор

Активность

Ходит без посторонней помощи

Ходит с посторонней помощью

Нуждается в инвалидном
кресле-коляске

Лежачий больной

Подвижность

Полная

Немного ограниченная

Значительно ограниченна

Обездвиженность

Недержание

Нет

Иногда

Недержание мочи

Недержание мочи и кала

Баллы

4

3

2

1

Оценка результата:- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х.Бинштайном и др.)

Готовность к общению

Полная

Неполная

Частичная

Нет

Возраст, лет

Меньше 10

Меньше 30

Меньше 60

Больше 60

Состояние кожи

Здоровая кожа

Шелушащаяся, сухая

Влажная – 2

Аллергия, трещины

Сопутствующие заболевания

Нет

Диабет, Анемия

Рассеянный склероз

Кома, паралич

Баллы

4

3

2

1

Б.1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале, разработанное Х.Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой 25 баллов и меньше имеют риск развития пролежней.Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность – подвижность

Баллы

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Состояние кожи

Здоровая (чистая и влажная)

0

Шелушение или ссадины

2

Снижение тургора, сухая кожа

4

Отек и/или покраснение

6

Появление пролежня

6

Сопутствующие заболевания

Отсутствие

0

Хронические заболевания со стабильным статусом

1

Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом

2

Терминальные или тяжелые

3

Подвижность – объем движений

Полный произвольный объем движений

0

Движения с ограниченной помощью

2

Движения только с посторонней помощью

4

Обездвиженность

6

Уровень сознания (выполнение команд)

Настороженность

0

Апатичное состояние/спутанное сознание

1

Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)

2

Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)

3

Уровень питания

Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)

0

Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)

1

Плохой (ест/пьет очень мало)

2

Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

3

Недержание мочи

Нет или катетеризация

0

Редко (меньше 2 раз за 24 ч)

1

Обычно (больше 2 раз за 24 ч)

2

Постоянно (без контроля)

3

Недержание кала

Отсутствие

0

Редко (оформленный стул)

1

Обычно (с полуоформленным стулом)

2

Постоянно (без контроля)

3

Боль

Нет

0

Слабая

1

Периодическая

2

Сильная

3

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Приложение Ж (рекомендуемое). Технология выполнения простой медицинской услуги. Оценка степени тяжести пролежней

Приложение Д(справочное)

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Д.1 Абсорбирующие средства: подгузник в виде трусов, подгузник в виде прокладки-вкладыша, подгузник в виде раскроя трусов с фиксирующими элементами, впитывающие простыни (пеленки) и др.

Д.2 Средства по уходу за кожей и волосами.

Д.2.1 По функциональному действию средства по уходу за кожей в каждой подгруппе делят на: гигиенические (моющие и очищающие), средства общего или косметического ухода (увлажнение, питание, тонизирование), лечебно-профилактические, защитные и специальные.

Д.2.2 По консистенции: мазеобразные/кремообразные (жидкие или густые), твердые (на жировосковой основе), жидкие, желе- или гелеобразные, порошкообразные.

Д.2.3 По целевому назначению: средства ухода за кожей, средства ухода за зубами и полостью рта, средства ухода за волосами, средства ухода за ногтями.

Д.2.4 По назначению: средства для очищения кожи, средства для питания кожи, средства для увлажнения кожи, средства для защиты кожи.

Д.2.5 По типу использования: влажные гигиенические салфетки, лосьон для тела, очищающая пена, моющий лосьон, шампунь, защитное масло-спрей, тонизирующий гель, молочко, специальные защитные средства (крема, пленки, бальзамы, присыпки и др.).

Д.3 Противопролежненые средства (противопролежневый матрац полиуретановый, противопролежневый матрац гелевый, противопролежневый матрац воздушный (с компрессором), противопролежневая подушка гелевая, противопролежневая подушка полиуретановая, противопролежневая подушка воздушная и др.).

Д.4 Изделия гигиены для ухода (одноразовые пеленки, одноразовые простыни, одноразовые салфетки, перчатки, одноразовые фартуки, одноразовые рукавицы, защитные нагрудники, ватные палочки и др.).

Д.5 Вспомогательные средства (сидение для ванны, поручни для туалета ванны, подголовник надувной для мытья головы, ванна надувная, мочеприемники (судно) и др.).

Технология “Оценка степени тяжести пролежней” согласно номенклатуре медицинских услуг имеет код А14.31.012 по [13].Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии выполнения простой медицинской услуги “Оценка степени риска развития пролежней” (см. таблицу Е.1).Таблица Е.1

Содержание, требования, условия

Требования по реализации, алгоритм выполнения

1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования

1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки “Сестринское дело” (квалификация (степень) “бакалавр”).

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: лечебное дело, акушерское дело, сестринское дело.

1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги

2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Использование перчаток во время процедуры

3 Условия выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

4 Функциональное назначение оценки степени риска развития пролежней

Диагностика заболеваний

5 Материальные ресурсы

5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Отсутствуют

5.2 Реактивы

Отсутствуют

5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4 Продукты крови

Отсутствуют

5.5 Лекарственные средства

Спирт этиловый 70° 5 мл

5.6 Прочий расходуемый материал

Перчатки нестерильные

6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

6.1 Алгоритм оценки степени риска развития пролежней

I. Подготовка к обследованию:

идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. При отсутствии такового уточнить дальнейшие действия у врача.

II. Выполнение обследования

Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу (приложении Б), которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам:

1) телосложение;

2) масса тела, относительно роста;

3) тип кожи;

4) пол, возраст;

5) особые факторы риска;

6) удержание мочи и кала;

7) подвижность;

8) аппетит;

9) неврологические расстройства;

10) оперативные вмешательства или травмы.

III. Окончание процедуры:

1) сообщить пациенту(ке) результат обследования;

2) уточнить у пациента его самочувствие;

3) сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медицинская сестра должна получить их у родственников пациента и пр., а также воспользоваться медицинской документацией

8 Достигнутые результаты и их оценка

Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется

9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациент или его родители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (законных представителей) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.

В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется

10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики

Оценка качества проведения простой медицинской услуги проводится по шкале Ватерлоу, или Нортон, или Меддлей, или Брейдена (приложение Б).

Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.

Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.

Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации.

Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).

Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги

11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги

Коэффициент УЕТ врача – 0.

Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5

12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги

Отсутствует

13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)

Отсутствует

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Приложение Ж(рекомендуемое)

Технология “Оценка степени тяжести пролежней” согласно номенклатуре медицинских услуг имеет код А14.31.013 по [13].Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии выполнения простой медицинской услуги “Оценка степени тяжести пролежней” (см. таблицу Ж.1).Таблица Ж.1

Содержание, требования, условия

Требования по реализации, алгоритм выполнения

1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования

1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки “Сестринское дело” (квалификация (степень) “бакалавр”).

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: лечебное дело, акушерское дело, сестринское дело.

1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги

2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Использование перчаток во время процедуры

3 Условия выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

4 Функциональное назначение оценки степени тяжести пролежней

Диагностика заболеваний

5 Материальные ресурсы

5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Пинцет стерильный (при необходимости)

5.2 Реактивы

Отсутствуют

5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4 Продукты крови

Отсутствуют

5.5 Лекарственные средства

Спирт этиловый 70° 5 мл

5.6 Прочий расходуемый материал

Марлевые салфетки (стерильные)

Источник дополнительного освещения

Перчатки стерильные (при необходимости)

6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

6.1 Алгоритм оценки степени тяжести пролежней

I. Подготовка к процедуре:

1) идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача;

2) отрегулировать высоту кровати;

3) обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4) надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры:

1) помочь пациенту лечь на живот или на бок;

2) осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов;

3) оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования;

4) при необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные перчатки.

III. Окончание процедуры:

1) сообщить пациенту(ке) результат исследования;

2) подвергнуть дезинфекции использованный материал и перчатки;

3) обработать руки гигиеническим способом, осушить;

4) уточнить у пациента его самочувствие;

5) сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

Отсутствуют

8 Достигаемые результаты и их оценка

Оценка результатов проводится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией настоящего стандарта

9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациент или его родители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры.

Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.

В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется

10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики

Оценка качества проведения простой медицинской услуги проводится в соответствии с требованиями настоящего стандарта.

Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.

Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.

Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации.

Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).

Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги

11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги

Коэффициент УЕТ врача – 0.

Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5

12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги

Отсутствует

13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)

Отсутствует

Наши специалисты

Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Дарья Дмитриевна Елисеева
врач-невролог, кандидат медицинских наук
Татьяна Александровна Косова
Заведующий отделением восстановительной медицины – врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт
Елена Геннадьевна Петрова
Врач-физиотерапевт, кандидат медицинских наук
Максим Владимирович Чулков
Инструктор-методист, кинезитерапевт Юсуповской больницы
Сергей Олегович Молчанов
Инструктор-методист по лечебной физкультуре
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector