Показания для установки кава фильтра

Как работает ловушка для тромбов?

Основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 40 лет назад заложили К. Mobin-Uddin с сотрудниками, применив зонтичный фильтр, который устанавливали в НПВ. Несмотря на недостатки конструкций первых кава-фильтров (КФ) и сопутствующие осложнения, их имплантация нашла широкое применение в клинической практике.

В короткий срок метод стал признанным и востребованным. Важнейшим этапом развития эндоваскулярной профилактики стало создание и применение в клинике миниатюрных, в основном проволочных моделей кава-фильтров, специально предназначенных для чрескожной имплантации в НПВ.

Первой такой моделью, использованной в клинической практике, был отечественный КФ «РЭПТЭЛА», созданный группой врачей и инженеров под руководством B.C. Савельева (1982) и сыгравший большую роль в развитии эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нашей стране.

Методика установки фильтра превратилась из хирургической операции на сосудах в малотравматичную чрескожную манипуляцию. Простота процедуры имплантации, непосредственный успех, стали толчком к расширению сферы применения КФ. По данным D. Bergqist, опубликованным в 1994 г., ежегодно в США производили 140 имплантаций КФ на миллион жителей, т.е. около 40 000 на всю страну.

Через 6 лет J.A. Reekers сообщил, что в США ежегодно устанавливают до 90 000 кава-фильтров, т.е. в 2,25 раза больше. В России с 1996 по 2004 год количество имплантированных в нижнюю полую фильтров вену возросло в 2,4 раза. Судя по публикациям в отечественной и зарубежной литературе, тенденция роста сохраняется, несмотря на ряд нерешенных вопросов применения КФ.

Кава-фильтры, отличаясь относительной простотой и безопасностью имплантации, обеспечивают сокращение частоты развития ТЭЛА. После установки стального фильтра Гринфилда 1094 больным из 13 клиник только у 26 (2,4%) возникла ТЭЛА, в том числе у 8 (0,7%) пациентов с летальным исходом.

В другом исследовании с участием 11 клиник и 1428 больных после установки фильтров разных конструкций легочная эмболия отмечена в 42 (2,9%) наблюдениях. В 12 (0,8%) из них она закончилась смертью. B.C. Савельев с сотрудниками сообщили, что после имплантации КФ «Песочные часы» и «Зонтик» 1276 пациентам ТЭЛА возникла у 22 (1,7%) из них.

1) постоянные— эндоваскулярное удаление которых невозможно;
2) временные — удаление обязательно;
3) съемные или удаляемые — удаление возможно, но не обязательно.

Постоянные кава-фильтры имплантируют на срок, соответствующий продолжительности жизни пациента. Их задача— перманентная защита больного с потенциальной опасностью возникновения ТЭЛА и неустранимыми факторами риска тромбоэмболических состояний.

Наиболее часто в Западной Европе, США и России применяют постоянные КФ: титановый и стальной Гринфилда, «Птичье гнездо», нитиноловый Саймона, «LGM», «Trap Ease», «Medi Tech» низкого профиля, отечественный «Песочные часы» и его модификацию «Челнок».

Конструкция постоянных КФ должна соответствовать определенным требованиям и обеспечивать высокую способность улавливать тромбоэмболы при минимальных препятствиях кровотоку; сохранение наиболее оптимальных условий гемодинамики после улавливания тромбоэмболов; атромбогенность, биологическую инертность, механическую прочность, устойчивость к коррозии;

Выполнение значительной части этих требований возможно благодаря созданию низкопрофильных устройств, использованию инертных, немагнитных материалов (титан, фенокс, нитинол и др.), импрегнации гепарина, применению вертикальных направляющих с фиксаторами.

В эксперименте in vitro установлено, что максимальной эмболоулавливающей способностью обладают фильтры с двумя и более уровнями защиты (фильтр Саймона, «Баскет» Гюнтера, «Песочные часы», «Челнок», «TrapEase» и др.).

Эмболоулавливающая способность КФ конической формы (стальной и титановый фильтры Гринфилда, «Тюльпан» Гюнтера и др.) ниже. КФ с несколькими уровнями защиты оптимальную способность улавливать эмболы получают за счет дополнительных деталей конструкции, что снижает их «прозрачность», повышает сопротивление потоку крови, способствует возникновению его турбулентности и в итоге тромбообразованию.

Кроме того, их целиком устанавливают в инфраренальном отделе НПВ, где из-за окклюзии в подвздошных венах может быть снижена интенсивность кровотока. КФ конической формы более «прозрачны» и менее подвержены тромбообразованию. Они прикрепляются к стенкам сосуда дистальнее устьев почечных вен.

При этом большая часть устройства находится в интра-и супраренальном сегментах НПВ, в месте усиленного венозного кровотока, обусловленного поступлением крови из почечных вен. К тому же при тромбозе подвздошных вен увеличивается приток крови в эту зону по гонадным венам.

Съемные или удаляемые кава-фильтры используют в зависимости от клинической ситуации для постоянной или временной имплантации. Известны съемные кава-фильтры Амплатца, «Тюльпан» Гюнтера, «ALN», «RNF», «Opt Ease», отечественные «Волан», «Зонтик», фильтр, стент и др. К этим фильтрам предъявляют такие же требования как к постоянным, но с определенными дополнениями.

Они должны гарантировать в 100% случаев возможность простого и безопасного удаления КФ из нижней полой вены после ликвидации угрозы легочной эмболии. Для этого в их конструкцию включены детали, обеспечивающие захват фильтра и отсоединение его фиксаторов от стенок вены.

Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ, как правило, на 2, максимум 3 недели. Одна из основных задач применения временных КФ — профилактика легочной эмболии во время проведения тромболитической терапии венозных тромбозов и легочной эмболии. В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые стали бы причиной перфорации вены и образования экстравазальной гематомы в процессе тромболизиса.

Фиксация осуществляется за счет упругости конструкции. Кроме того, в нее включено специальное «якорное» устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под кожей. Его назначение — удерживать КФ в определенной позиции и, что особенно важно, без особых трудностей извлекать его из НПВ. Чаще других в практике использовали временные КФ Гюнтера, «Antheor», «Prolyser», «Filkard», «Lisofilter».

Большинство исследователей, оценивая качество применяемых в клинической практике постоянных и удаляемых фильтров НПВ, считают, что ни один из них не является идеальным и не может быть применен в любой клинической ситуации.

Установку КФ, как и другие эндоваскулярные вмешательства, о которых речь пойдет ниже, выполняют в операционных, оснащенных стационарными или мобильными агиографическими аппаратами, с участием анестезиолога, под контролем рентгенотелевидения и ЭКГ-мониторинга, под местной анестезией.

Недавно появились сообщения об имплантации КФ в отделении реанимации, на койке больного под контролем мобильной рентгеновской установки или ультразвукового сканера с высокой разрешающей способностью.

Имплантацию КФ проводят чрескожным доступом через подключичные, внутренние яремные, бедренные, плечевые и вены локтевого сгиба. Важнейшее условие эффективности имплантации КФ и безопасности больного — правильный выбор размера КФ и уровня его фиксации к стенкам НПВ.

Несоответствие величины фильтра и просвета НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходит ее локальное расширение и перфорация стенок.

Особую настороженность следует соблюдать при установке КФ пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами, У этой группы больных по мере нарастания правожелудочковой недостаточности возможно увеличение просвета НПВ, что может стать причиной миграции КФ.

При нормальном варианте анатомии почечных вен (по одной вене с каждой стороны, расположены почти на одном уровне) стандартное место установки КФ в НПВ — на 5—8 мм дистальнее устьев почечных вен. Трудности выбора уровня имплантации фильтра возникают при анатомических вариантах почечных вен, которые встречаются почти у 40% больных. Их наличие требует коррекции места установки КФ в каждом конкретном случае.

Однако у большинства больных его устанавливают под устьем самой крупной почечной вены с левой или правой стороны. При удвоении НПВ и впадении левой НПВ в левую почечную вену КФ следует имплантировать проксимальнее устьев почечных вен в супраренальную позицию.

В эту позицию фильтр устанавливают при тромбозе почечных вен, тромбозе НПВ выше почечных вен, ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над обычно расположенным КФ, в поздние сроки беременности у пациенток с ТЭЛА или угрозой ее возникновения и сдавлением инфраренального сегмента НПВ увеличенной маткой.

При удалении КФ из нижней полой вены наиболее важны два этапа вмешательства: захват петлей крючка фильтра и отсоединение фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и надежно закрепляться на крючке удаляемого КФ. Легче всего захватить крючок при расположении КФ строго по продольной оси НПВ.

Практически невозможно захватить крючок, если он упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зависит от его конструкции, профессиональной подготовки врача и доступа для проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной вены реже всего происходит установка КФ с наклоном. При извлечении фиксаторов КФ из стенок вены нельзя применять значительное усилие.

Какие существуют показания для установки кава-фильтров?

Поскольку установка сетки в просвете сосуда – это хирургическая процедура, которая может роковым образом отразиться на жизни пациента при тяжелых формах заболевания, то существуют строгие показания для установки кава-фильтра.

Показания
Временный кава-фильтр

Операцию в срочном порядке назначают, если:

  • Имеются противопоказания к приему антикоагулянтов;
  • Наблюдалось неэффективное лечение при использовании противосвертывающих веществ;
  • Появлялись осложнения в процессе лечения антикоагулянтами;
  • Происходили рецидивы заболевания на фоне проводимой терапии коагулянтами.

article1093.jpg

Операция может быть назначена, если другие методы лечения не подойдут, в следующих случаях:

  • Образование тромбов наряду с сердечной недостаточностью;
  • Растворение сгустков и восстановление токов при тромбозе кровеносных сосудов;
  • Побочные эффекты от противосвертывающих препаратов;
  • Тромбоз вен на ногах;
  • Наличие свободного эмбола в глубоких венах.

Установка сетки для защиты от проникновения эмбола в легочную артерию – порой единственный шанс на спасение пациента. Введение кава-фильтра в большую вену позволяет со стопроцентной вероятностью исключить легочную тромбоэмболию.

Любые уже имеющиеся нарушения нижней полой вены противопоказаны для внедрения кава-фильтра. В таком случае проводится операция по вскрытию грудной клетки, позволяющая детально исследовать легочную артерию и удалить эмболы, если они уже имеются.

Категорически запрещается устанавливать кава-фильтр в следующих случаях:

  • Деформация большой вены;
  • Отсутствие доступа большой вене.

Установка кава-фильтра запрещена, но может быть использована при критическом состоянии пациента:

  • Возрастная группа до 18 лет;
  • Образование эмболов в верхнем отделе полой вены;
  • Сепсис крови.

Противопоказания для установки кава-фильтров имеются за счет того, что любое проникновение к пораженной полой вене может вызвать внезапную смерть. В первую очередь, должна быть проведена операция по восстановлению просвета и восстановлению кровотока внутри сосуда.

Чтобы получить полную информацию об устройстве, необходимо в подробностях узнать, как устанавливают кава-фильтр. Перед операцией пациента обязательно обследуют при помощи ангиографии, позволяющей оценить степень повреждения кровеносных сосудов, выявить проходимость и размер полой вены, выбрать место ввода сетки. Хирургическое вмешательство проводиться только в сосудистых центрах с современным операционным оборудованием.

Показания для установки кава фильтра

Установка кава-фильтра происходит за счет прокалывания кожи и введения катетера через кровеносные сосуды шеи, ключицы или бедра к большой вене. После того, как дренаж достигнет конечной цели, сетку расправляют и закрепляют, а его устраняют. Швы пациентам не накладывают, а восстановительный период длиться два дня под четким наблюдением врача в стенах клиники. Процедура расценивается как хирургическое вмешательство и проводится под местным наркозом на протяжении часа.

Сам фильтр находится в упаковке в сложенном виде. После того, как катетер будет перемещен в нижние места почечных кровеносных сосудов, отходящих от большой вены, кава-фильтр сбросит катетер и раскроется по типу сетки.

После достаточного времени с момента проведения операции, в редких случаях могут возникнуть осложнения, связанные с длительным использованием кава-фильтра.

Установка
Имплантация постоянного кава-фильтра

Профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии в основном проводится антикоагулянтными лекарственными препаратами. Консервативная терапия применяется у пациентов с рецидивирующим тромбозом. Хотя применение кава-фильтра при тромбозе является несложной малоинвазивной хирургической манипуляцией, предпочтение отдается медикаментозной терапии.

Выделяют следующие показания для установки кава-фильтра:

  • тромбоз глубоких полых вен;
  • протяженные флотирующие тромбы внутри глубоких вен;
  • тромбоз при сердечной недостаточности;
  • тромбоз при онкологических заболеваниях;
  • наличие эпизода тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе;
  • неэффективность антикоагулянтных средств при тромбозе;
  • противопоказания к использованию антикоагулянтных средств;
  • рецидив тромбоза после проведения консервативной терапии;
  • осложнения, которые возникли в процессе консервативной терапии;
  • хирургические операции у пациентов, склонных к тромбоэмболии (в этом случае кава-фильтр устанавливается временно).

Кава-фильтр может устанавливаться пожизненно или временно. При временной имплантации удаление устройства выполняют в среднем через полгода, после устранения патологии, способной вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Назначение временного или пожизненного кава-фильтра осуществляет лечащий врач, основываясь на индивидуальных особенностях пациента.

Кава-фильтр также имеет ряд противопоказаний. Он не может быть установлен пациентам с чрезмерно суженным просветом сосуда, в который планируется имплантация устройства. Имплантацию кава-фильтра не выполняют детям, больным с септическим состоянием, при распространении тромбоза выше области надпочечников.

В настоящее время методикой выбора в терапии тромбоза является использование медикаментов — антикоагулянты, как правило, полностью выполняют свою функцию. Установка кава-фильтра в лечении тромбоза вен используется преимущественно при недостаточной эффективности медикаментозных препаратов или индивидуальной непереносимости их компонентов. Таким образом, выделяются абсолютные и относительные показания к использованию кава-фильтра.

  • противопоказания к применению антикоагулянтов (кровоизлияние в мозг, хирургические вмешательства, тяжелые травмы);
  • неэффективность антикоагулянтной терапии;
  • развитие кровотечения в процессе лечения антикоагулянтами;
  • рецидивирование ТЭЛА при тромбозе глубоких вен нижних конечностей.
  • тромбоз на фоне сердечной недостаточности;
  • проведение тромболизиса;
  • пациент плохо переносит антикоагуянты;
  • тромботическое поражение глубоких вен в сочетании с обширными травматическими повреждениями или параличом;
  • операции при высоком риске тромбоза;
  • флотирующие тромбы.
  • стеноз нижней полой вены;
  • ограничение возможности доступа к нижней полой вене.
  • возраст младше 18 лет;
  • распространение патологии на надпочечный отдел;
  • сепсис;
  • нарушение коагуляции.

Процедура выполняется в специализированных центрах квалифицированными специалистами в рентген-операционной.

  • Перед началом процедуры через внутривенный катетер вводятся седативные препараты, они оказывают успокоительный эффект.
  • В месте операционного доступа кожа обрабатывается антисептическим средством, накрывается стерильным бельем, после чего выполняется местная анестезия.
  • Прокол производится в одной из крупных вен: бедренной, подключичной или яремной. В нее вводится длинный и тонкий катетер, диаметр которого составляет 2 -3 миллиметра. Это практически безболезненная манипуляция, не требующая применения каких-либо препаратов.
  • Катетер заводится в нижнюю полую вену. Рентгенологический мониторинг позволяет контролировать процесс.
  • После достижения необходимого места из катетера высвобождается кава-фильтр. Благодаря специальным усикам или упругости он закрепляется в просвете сосуда.
  • Катетер удаляется, а место операционного доступа прижимают, после чего не него накладывается повязка. Использование швов не требуется, так как рана после прокола восстанавливается и не оставляет следов.

Абсолютные показания для установки кава-фильтра:

  1. Противопоказания к терапии антикоагулянтами.
  2. Неэффективность лечения антикоагулянтами.
  3. Осложнения, возникшие в процессе лечения.
  4. Рецидивы тромбоэмболии, несмотря на терапию.
  • Тромботическая болезнь в комбинации с сердечной недостаточностью.
  • Тромболизис при тромбозе глубоких вен.
  • Плохая переносимость антикоагулянтов.
  • Тромбоз глубоких вен в комбинации с обширными травмами.
  • Большие хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском тромбоза.
  • Протяженные флотирующие тромбы в глубоких венах.

Примечание: Флотирующий тромб – это тромб с небольшой площадью прикрепления к стенке сосуда, омываемый со всех сторон кровью и не перекрывающий полностью просвет вены. Такие тромбы наиболее опасны в плане отрыва и превращения в эмбол.

  1. Критическое сужение просвета нижней полой вены.
  2. Невозможность доступа к нижней полой вене.
  • Детский и подростковый возраст.
  • Распространение тромбоза на надпочечный отдел нижней полой вены (выше отхождения от нее почечных вен).
  • Септическое состояние пациента.

Осложнения могут возникнуть уже во время самой операции. Крайне редко, но могут встречаться:

  1. Кровотечение.
  2. Пневмоторакс.
  3. Перфорация вены или артерии.
  4. Инфицирование.
  5. Неправильное положение во время установки.
  • заражение крови инфекциями,
  • отеки и болевые ощущения в области, где была произведена операция,
  • неправильное положение после установки,
  • внутреннее кровотечение,
  • пневмоторакс,
  • перфорация стенок аорты, вены, артерий и капилляров.

Показания и противопоказания к применению

Ее проводят только для профилактики ТЭЛА, ее рецидива и возникновения ХПЛГ. Несмотря на конкретность задач и почти 40-лет-ний клинический опыт, в вопросе о показаниях к имплантации КФ до сих пор нет единого мнения

Большинство зарубежных специалистов считают основными показаниями к применению КФ наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, ее неэффективность и осложнения. Эта точка зрения нашла наиболее полное отражение в рекомендациях конференции по использованию КФ (Чикаго, 1998).

Рекомендуемые показания основаны на недостатках антикоагулянтной терапии и предназначены для всех пациентов с ТГВ или угрозой его возникновения. Однако они недостаточно конкретны и не учитывают основной причины развития массивной ТЭЛА.

Процесс удаления кава-фильтра

В определении показаний мы исходим из концепции эмболоопасного венозного тромбоза (Савельев B.C. с сотрудниками), согласно которой эмболия легочного ствола и его главных ветвей возникает в 60% случаев из-за флотирующих тромбов илиокавального сегмента и в 33%— подколенно-бедренного. Наиболее реальной причиной массивной ТЭЛА являются протяженные тромбы бедренной, подвздошных или нижней полой вен с узким основанием и малой площадью фиксации, омываемые со всех сторон кровью.

Кроме того, следует учитывать данные С. Norns, установившего, что проксимальные венозные тромбозы в 60% наблюдений приводят к ТЭЛА. Естественно, что при таких тромбах начинать профилактику легочной эмболии с антикоагулянтной терапии и дожидаться ее осложнений или возникновения ТЭЛА неоправданно и очень рискованно. У этой категории больных методом выбора профилактики ТЭЛА следует считать имплантацию КФ.

К тому же из материалов единственного рандомизированного исследования следует, что после лечения больных с бедренными и подвздошными венозными тромбозами только низкомолекулярными гепаринами у 9 из них в ближайшие 12 дней возникла ТЭЛА, у 4 со смертельным исходом.

Вместе с тем мы знаем, что флотирующие тромбы не всегда становятся тромбоэмболами. Эмболию в кава-фильтр отмечают только в 3—22% случаев! К сожалению, у нас нет объективных способов прогнозировать в каждом конкретном случае превращение флотирующего тромба в легочный эмбол.

Поэтому показания к имплантации распространяются на всю группу риска. Аналогичное отношение к пациентам с массивной ТЭЛА и ее рецидивом, составляющих группу повышенной опасности. Многие исследователи, занимающиеся проблемой легочной эмболии, сталкивались с гибелью больных этой группы от повторной ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, после успешной хирургической или катетерной эмболэктомии.

Известно, что 30% нелеченых больных с ТЭЛА в течение года погибают от ее рецидива. Поэтому закономерно стремление защитить пациентов от смерти, применив КФ.

Показания для установки кава фильтра

Внедрение в практику съемных КФ и разработанные основы временной имплантации позволяют расширить показания в определенных группах больных. Доказана целесообразность КФ для профилактики ТЭЛА у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями позвоночника, переломами костей таза и нижних конечностей, имеющих в системе НПВ тромбозы любой формы и локализации.

Более того, допустима установка КФ при тяжелых травмах пациентам, не имеющих признаков венозного тромбоза.

Первый опыт применения удаляемых КФ подтверждает перспективность их использования для комплексного лечения венозных тромбозов, а также профилактики легочной эмболии у больных с ТГВ или большим риском возникновения тромбоэмболических осложнений во время и после обширных операций; у беременных на последнем триместре с ТГВ; у пациентов с ТГВ и ограниченным сердечно-легочным резервом.

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой, подвздошных и бедренных вен;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии, а также ее рецидив;
• неэффективность ранее установленного кава-фильтра (эмболия легочной артерии, прорастание тромба через КФ);
• тяжелые травмы головы, позвоночника, таза и нижних конечностей у больных с признаками тромбоза глубоких вен и без них;

• обширные хирургические вмешательства (ортопедические, нейрохирургические, онкологические и др.) у пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями или высоким риском их возникновения;
• беременность на последнем триместре в сочетании с тромбозом глубоких вен;
• совместное использование с хирургической и эндоваскулярной катетерной тромбэктомией, эмболэктомией, регионарной тромболитической терапией.

Должны подчеркнуть, что простота установки КФ в НПВ и непосредственный эффект вмешательства способствуют неоправданному расширению показаний. Решение о применении кава-фильтра каждому больному необходимо принимать коллегиально с участием сосудистого хирурга, лечащего врача, рентгенохирурга.
Противопоказания к применению КФ в последние годы были значительно сокращены. Имплантация КФ невозможна при хронической окклюзии нижней полой вены, отсутствии доступа к ней и строго ограничена у детей и подростков.

Раньше мы полагали, что КФ нельзя имплантировать при распространении тромбоза на интра- и супраренальный отделы НПВ и при септическом состоянии больного. Однако накоплен положительный опыт установки КФ в супраренальный сегмент НПВ у сотен больных. Установлено, что предположение о возможном тромбозе почечных вен и развитии почечной недостаточности у них сильно преувеличено.

Тем не менее после супраренальной установки КФ у 75% больных отмечают окклюзию НПВ. Поэтому флотирующие тромбы, распространяющиеся на проксимальные сегменты НПВ, лучше удалить, восстановить проходимость вены и создать условия для установки фильтра в стандартную позицию. Выполнить это вмешательство с минимальным риском для больного можно посредством эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (ЭКТ).

Инфицированное инородное тело в сосудистом русле всегда считали источником сепсиса и причиной, его поддерживающей. L. Greenfield и соавт. изучили результаты применения КФ у 175 септических больных и выяснили, что установка фильтра не ухудшила их состояния. Они считают, что следует отменить все запреты на имплантацию КФ у этой категории больных.

Показания для установки кава фильтра

По нашему мнению, при наличии сепсиса надо быть предельно осторожным и устанавливать КФ только по абсолютным показаниям (ТЭЛА, ее рецидив, проксимальный флотирующий тромб) и применять только удаляемые устройства под защитой интенсивной антибактериальной терапии.

Абсолютные

К ним можно отнести:

  • сильное уменьшение диаметра нижней полой вены;
  • невозможность попадания в нижнюю полую вену из-за ее недоступности.

Относительные

  • возраст до 18 лет;
  • тромбоз в надпочечниковом отделе;
  • септическое состояние пациента.

Проводятся обычные лабораторные исследования и анализ на свертываемость крови. Также необходима ангиография для исследования сосудов, в частности размера вены. С помощью нее можно выбрать оптимальное место установки кава-фильтра.

Процедура доступна только в современных сосудистых центрах. Важно, чтобы в процессе установки имелся рентгеновский аппарат. Это нужно для контроля правильности введения фильтра.

Так как проводится рентгенологическое исследование, то женщина должна предупредить врача, если есть подозрения на беременность. Если возможности перенести операцию нет, то врачи максимально защищают плод от рентгеновских лучей.

Введение кава-фильтра проводится под общим наркозом. Необходимо наблюдение анестезиолога на всем протяжении операции. Катетер вводится преимущественно в бедренную вену.

Также может быть катетеризация яремной, подключичной и локтевой вены. Через катетер гибким проводником вводится фильтр в упаковке. Под контролем рентгеновского аппарата он транспортируется в нужное место. Далее он освобождается от носителя, раздвигается и фиксируется, если это нужно.

Важно, чтобы фильтр был подобран под просвет вены. При недостаточных размерах он сможет свободно переместиться в ней, а при больших возможна перфорация стенки. Операция проводится не более получаса. В первые несколько дней пациент нуждается в постельном режиме, приеме антибактериальных препаратов и гепарина. {amp}lt;

Указанная операция назначается при следующих состояниях:

  1. Другие лечебные мероприятия противопоказаны либо они непродуктивны.
  2. Тромбоз развивается на фоне серьезных сбоев в работе сердца либо онкозаболевания.
  3. При планировании хирургического вмешательства на венах таза с целью лечения тромбоза. В подобных случаях врачи делают выбор в пользу временной конструкции, которую по истечению реабилитационного периода извлекают.
  4. Терапевтические меры помогли устранить тромб, но спустя определенный промежуток времени произошло повторное его образование.
  5. Развились серьезные обострения вследствие использования иных методов лечения.
  6. Пациент, у которого диагностируется тромбоз глубоких вен имеет серьезные травмы (к примеру, после аварии, огнестрельного ранения).
  7. Диагностика подтверждает наличие флотирующих кровяных сгустков в глубоких венах.
  1. Нарушенная коагуляция.
  2. Тромбоз нижней полой вены выше того места, где должен устанавливаться кавафильтр.
  3. Бактериемия или сепсис (инфекционное заражение крови).
  4. Диаметр нижней полой вены менее 15 мм.

Некоторые врачебные ассоциации не рекомендуют имплантировать КФ пациентам, которым проводят антикоагулянтную терапию или которым установлено наружное дренирование желудочков головного мозга.

тромб в кава-фильтре

  • Тромбоэмболия фильтра с развитием окклюзии нижней полой вены.
  • ТЭЛА при наличии фильтра.
  • Тромбоз почечных вен.
  • Тромбоз периферических вен.
  • Перфорация стенок вены.
  • Перемещение фильтра в правый желудочек сердца.
  • Фрагментация фильтра.
  • Образование гематомы в забрюшинном пространстве.
  • Перфорация аорты, стенки кишки или почечной лоханки.
  • Фильтр может быть причиной постоянных болей в поясничной области.
  • Временные кава-фильтры с наличием якоря для извлечения, выведенного наружу, могут стать причиной инфицирования и сепсиса.

В некоторых случаях вероятность развития осложнений превышает пользу от установки кава-фильтра . В настоящее время все реже устанавливаются постоянные фильтры и все более внедряются в практику съемные кава-фильтры.

  • невозможность, непереносимость лечения антикоагулянтами,
  • неэффективность медикаментозной терапии,
  • рецидив или осложнения при лечении тромбоза,
  • сердечная недостаточность,
  • плохой тонус мышц сердца,
  • тромбоз или другие болезни сердечно-сосудистой системы.
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с наличием неокклюзивных (флотирующих) тромбов — устанавливается постоянный кава-фильтр.
  • Тромбоз глубоких вен ног при сопутствующей мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, а также у больных онкологическими заболеваниями, особенно на поздних стадиях.
  • Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в прошлом при наличии венозного тромбоза нижних конечностей в настоящее время — устанавливается постоянный кава-фильтр.
  • Проведение операций на венах, лапароскопических вмешательств при тромбозе вен таза. На момент операции и ближайший послеоперационный период устанавливается временный кава-фильтр.
  • Имплантация постоянного кава-фильтра производства США — 108 000 р.
  • Имплантация стент-фильтра в общую подвздошную вену — 108 000 р.
  • Имплантация съемного кава-фильтра производства США или Франции — 137 000 р.

Показания и противопоказания для установки ловушки для тромбов – кому необходима операция?

Если же осложнений от установленного фильтра нет, а риск тромбоэмболии сохраняется, он может оставаться в организме постоянно.

Стоимость различных моделей кава-фильтров вместе с установкой колеблется от 25 до 70 тыс. рублей.

Как работает кава-фильтр?

После достижения катетером нужного уровня, кава-фильтр раскрывается, и проводник удаляется. Никаких швов на кожу не накладывается. Продолжительность процедуры постановки обычно составляет около 1 часа. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для подтверждения правильности установки и контроля его месторасположения.

Мы рекомендуем ограничение физических нагрузок, желательно постельный режим в течение 1–2 дней после имплантации кава-фильтра. На 5–6 дней пациенту назначают антибиотики и антикоагулянты.

В Европейской клинике мы устанавливаем пациентам более 20-ти различных видов кава-фильтров как временных, так и постоянных от ведущих мировых производителей.

Принципиальное решение вопроса об удалении кава-фильтра принимается после выполнения повторного исследования гемодинамики в системе нижней полой вены (в т.ч. обеих конечностей), когда оценивается динамика разрешения тромбоза.

Установка несъёмных постоянных кава-фильтров, даже у пациентов с поздними стадиями рака, практикуется в настоящее время сравнительно мало, поскольку постоянный кава-фильтр наряду с положительной ролью — предотвращением тромбоэмболии — вызывает затруднение кровотока в бассейне нижней полой вены и формирование вторичной венозной недостаточности.

виды фильтров

После установки кава-фильтра пациент живет обычной жизнью. Мы рекомендуем прием непрямых антикоагулянтов в поддерживающих дозировках. При наличии сопутствующей хронической венозной недостаточности желательно диспансерное наблюдение с посещением врача не реже 1 раза в месяц, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа. Кроме того, желательно прохождение контрольного дуплексного сканирования вен ног и нижней полой вены.

Подготовка к процедуре

Перед имплантацией КФ пациенту проводят лабораторное обследование, с помощью которого выявляют нарушения функционирования почек и определяют сворачиваемость крови.

Больному необходимо рассказать врачам обо всех принимаемых препаратах, а также о наличии любых аллергических реакций, особенно на местные или общие анестетики, контрастные средства, содержащие йод. Врач также может перед операцией отменить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств или кроворазжижающих препаратов.

Женщины всегда должны информировать медицинский персонал, если есть хотя бы малейшая возможность того, что они беременны. Рентгенологические методы не проводятся во время беременности, чтобы не подвергать плод облучению. Если все же применение рентгена необходимо, врачи предпринимают все возможные меры предосторожности, чтобы минимизировать воздействие радиации на ребенка.

После полуночи перед процедурой нельзя ничего есть или пить. О том, какие препараты утром в день имплантации КФ можно принимать, расскажет врач.

Перед процедурой пациенту нужно снять все украшения, очки и другие металлические предметы, которые могут повлиять на рентгенологическое обследование.

Перед проведением манипуляции больной должен сдать ряд лабораторных анализов, благодаря которым выявляется нарушение работы почек и оценивается свертывающая система крови. Ангиография позволяет определить состояние нижней полой вены, почечных сосудов и выявляет место для доступа.

установленный в вену фильтр

Больной должен сообщить врачу обо всех медикаментозных средствах, которые он принимает, даже если они основаны на растительных компонентах. Обязательно информирование о наличии аллергических реакций, особенно на средства для местной и общей анестезии, а также вещества, содержащие йод (рентгенконтрастный метод используется для контроля введения кава-фильтра).

Женщины должны сообщить о беременности или даже ее малейшей вероятности – использование рентгенологических исследований исключено в этот период. Если без такого метода воздействия обойтись невозможно, будут предприняты меры для защиты ребенка от радиационного воздействия.

После 12 часов ночи перед операцией нельзя есть и пить. Перечень медикаментов, которые можно принять утром, должен быть согласован с врачом. Перед процедурой больной снимает с себя все предметы из металла — они могут повилять на рентгенологическое исследование.

Послеоперационный период

После проведенной процедуры у пациента преимущественно сонливое состояние. В этот момент требуется тщательное медицинское наблюдение.

Характерно появление головокружения или тошноты. Эти симптомы через некоторое время проходят самостоятельно. На месте введения может образоваться небольшая гематома.

Если катетеризация проводилась через бедренную артерию, то в первые два дня пациенту необходимо воздержаться от поднятия тяжестей и походов по лестницам.

Для улучшения состояния и скорейшего выздоровления нужно выполнять назначения врача. Сюда входит прием лекарственных препаратов, рекомендации по уходу за раной и правила физической активности.

В некоторых случаях после операции проводят обследования, чтобы удостовериться в правильности размещения фильтра. Если установлен временный КФ, то спустя некоторое время пациенту будет необходима операция по его удалению.

После хирургической манипуляции могут быть и другие симптомы, о которых следует немедленно сообщить врачу:

  • холод или онемение конечностей;
  • кровотечение в месте катетеризации;
  • отек в месте проведения катетеризации и покраснение;
  • повышение температуры тела;
  • боль в грудине;
  • головокружение и тошнота на протяжении длительного времени.

После процедуры пациент может быть сонливым. В это время проводится тщательное наблюдение за его состоянием. Если необходимо, вводятся обезболивающие препараты. У больного могут наблюдаться тошнота или головная боль, которые проходят самостоятельно. В месте введения катетера может появиться небольшая гематома.

Если КФ вводили через внутреннюю яремную вену на шее, восстановить обычный уровень активности человек может через сутки. Если операцию проводили через бедренную артерию, в течение 48 часов нельзя поднимать тяжести и ходить по лестнице.

Нужно тщательно выполнять все инструкции врача, которые могут включать рекомендации о применении лекарственных средств, физической активности и уходу за раной. Также могут быть назначены кроворазжижающие препараты, помогающие предотвратить образование тромбов.

Иногда пациентам нужно проведение дополнительных визуализационных обследований, чтобы удостовериться в том, что фильтр находится в правильном положении. Если больному установлен временный КФ, ему в будущем может понадобиться подобная процедура по его изъятию, которая проводится после снижения риска тромбоза глубоких вен.

  • Холод или онемение в одной из конечностей.
  • Кровотечение в месте сосудистого доступа, которое не прекращается при давлении на эту область.
  • Отек, покраснение, повышение температуры и боль в месте сосудистого доступа.
  • Повышение температуры тела.
  • Боль в грудной клетке.
  • Головная боль или тошнота, которые не проходят.
профилактика тромбоза глубоких вен
Нажмите на фото для увеличения

Процедура длится около 1 часа, после ее завершения больной должен соблюдать постельный режим. Если фильтр вводился через яремную вену, режим восстанавливается через сутки. Если вмешательство происходило через бедренные сосуды, в течение 2 суток запрещено поднимать тяжелые вещи и подниматься по лестнице.

противопоказания

После процедуры может возникать тошнота и головные боли, сформироваться гематома в месте прокола. Пациенту назначаются препараты, разжижающие кровь, антибиотики для профилактики бактериальных осложнений, при необходимости — анальгетики. После установки кава-фильтра возможно возникновение радикулитоподобных болей – это признак того, что тромб оторвался и механизм остановил его движение. Через неделю неприятные ощущения прекращаются. После подобного приступа рекомендуется провести допплерографию для оценки состояния вен.

При возникновении следующих состояний следует незамедлительно обратиться к врачу:

  • холод и нарушение чувствительности в конечности;
  • кровотечение в области операционного доступа, которое не удается остановить давлением;
  • отечность, краснота, повышенная температура кожи в области прокола;
  • повышенная температура тела;
  • боли в груди;
  • непроходящяя головная боль и тошнота.

Как правило, кава-фильтр позволяет избежать развития эмболии. Однако в некоторых случаях конструкция ненадлежащего качества может пропускать через себя тромботические массы, которые током крови попадают в легочную артерию. При развитии подобного состояния пациенту помогает только экстренное хирургическое вмешательство.

Как устанавливают кава-фильтр?

Если пациенту противопоказаны антикоагулянты и он отказывается устанавливать кава-фильтр, то прогноз в таком случае неблагоприятный. У оторвавшихся тромбов не будет препятствий, и они смогут проникнуть в легочную артерию. Возникнет тромбоэмболия легочной артерии.

Все зависит от размера тромба. Накопившиеся сгустки со временем закроют просвет артерии, что кардинально нарушит циркуляцию крови. Для таких случаев характерен летальный исход, так как патология довольно серьезная.

Статистика показывает, что при наличии тромбоза сосудов процент смертности людей довольно высокий.

Перед операцией проводится стандартное обследование, а также ангиографическое исследование – проверяется проходимость и диаметр нижней полой вены, состояние почечных сосудов, выбирается идеальное место доступа.

Операция по установке кава-фильтра относится к высокотехнологичным эндоваскулярным операциям и проводится только в специализированных сосудистых центрах. Операционная должна быть оборудована рентгеноангиографической установкой.

Вмешательство проводится под местной анестезией. Присутствие анестезиолога обязательно. Производится катетеризация бедренной (в паховой области), подключичной, яремной (на шее), реже – локтевой вены. Затем через катетер с помощью гибкого проводника вводится сам фильтр, который упакован в специальный интродьюсер в сложенном состоянии.

Очень важно, чтобы диаметр кава-фильтра соответствовал диаметру нижней полой вены. Так как при слишком маленьких размерах он может переместиться, а при больших – может произойти перфорация стенки вены.

Сама операция длится около 30 мин. Во время неё пациент не ощущает никакой боли.

После операции в течение нескольких дней рекомендуется постельный режим, назначаются антибиотики и гепарин.

Мы используем самые современные модели фильтров, такие как:

  • постоянный фильтр TrapEase (Cordis, США),
  • съемные фильтры OptEase (Cordis, США),
  • Guenther Tulip (Cook, США).

Одна из последних новинок в области профилактики ТЭЛА — кава-фильтр ALN (ALN, Франция). Это первый в мире кава-фильтр, который можно как оставить в вене пожизненно, так и удалить в сроки до 500 дней. Это самый большой период возможного удаления для съёмных кава-фильтров.

Кава-фильтр надежно фиксируется в стенке сосуда под воздействием температуры тела. Фильтр имеет рентгеноконтрастные метки из золотых колец, встроенных в интродьюсер катетера, которые позволяют с легкостью отслеживать движение кава-фильтра по извитым сосудам. Двухуровневая структура фильтра позволяет эффективно улавливать различные по размеру эмболы, не нарушая кровотока.

Наличие кава-фильтра в полой вене не влияет на работу магнитного резонансного томографа, поэтому пациент с фильтром может при необходимости проходить МРТ-исследование.

Ряд кава-фильтров устанавливается пожизненно. Временные кава-фильтры обычно имплантируются на срок до 6 месяцев и удаляются после ликвидации проблем, ведущих к увеличению риска ТЭЛА.

Показания и противопоказания для установки ловушки для тромбов – кому необходима операция?

установка фильтра

Введение кава-фильтра может сопровождаться развитием неблагоприятных реакций:

  • инфекционный процесс в области воздействия;
  • кровотечение;
  • аллергия на введение контраста или препарата для анестезии;
  • травмирование сосуда в зоне прокола;
  • травмирование нижней полой вены или рядом расположенных органов;
  • при введении катетера через яремную вену может развиться пневмоторакс – попадание воздуха в полость между плевральными листами.

Риск развития осложнений тем выше, чем длительнее нахождение кава-фильтра в организме. Со временем возникает вероятность:

  • заполнения кава-фильтра тромботическими массами, которые перекрывают кровоток и провоцируют развитие отека нижних конечностей;
  • тромбоз почечных и периферических сосудов;
  • миграция фильтра в артерии легких или в сердце;
  • разрушение фильтра;
  • формирование гематомы в пространстве за брюшиной;
  • постоянные боли в пояснице.

В некоторых случаях риск развития последствий превышает возможную пользу от установки конструкции. В настоящее время все больше вводятся в практику временные фильтры. Они устанавливаются на небольшой срок и при развитии осложнений могут легко быть извлечены из сосуда. Если же риск тромбоэмболии сохраняется, а неблагоприятных реакций не наблюдается, фильтр может быть оставлен постоянно.

Учитывая большой практический опыт наших специалистов, являющихся корифеями эндоваскулярной хирургии в нашей стране, процент осложнений крайне низок и не превышает 1–3%. Среди них не представляющие угрозы жизни гематомы в точке доступа, незначительная миграция кава-фильтра и ряд других. Однако, польза от фильтра несоизмеримо больше, поскольку это снижает риск внезапной смерти от ТЭЛА в десятки раз.

В нашей Европейской клинике кава-фильтры устанавливают опытные специалисты:

  • Профессор, д.м.н., лауреат Премии ленинского комсомола, лауреат Премии правительства РФ, руководитель центра рентгенохирургии НИИ Клинической хирургии РНИМУ Сергей Анатольевич Капранов;
  • Кандидат медицинских наук, главный врач Европейской клиники Пылёв Андрей Львович.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Автором была предпринята попытка обобщить и систематизировать информацию о поздних осложнениях имплантации кава-фильтров, описать симптоматику и методы лечения осложнений. Были проанализированы по ключевым словам базы данных PubMed MEDLINE, Web of Sciences, OVID, eLIBRARY, LILACS, FDA MAUDE. В данный обзор были включены работы, описывающие осложнения имплантации кава-фильтров, их причины, клиническую симптоматику, результаты лечения.

Показана актуальность проблемы, рассмотрены виды осложнений, зависимость механизма их развития и клинической симптоматики от конструкции имплантируемого устройства, длительности нахождения в просвете вены. Многие из поздних осложнений имплантации кава-фильтров, такие как их тромбоз, синдром нижней полой вены, повреждение стенок нижней полой вены элементами фильтрующего устройства с проникновением их в прилежащие анатомические структуры, фрагментация кава-фильтров, миграция фильтра либо его фрагментов в правые отделы сердца и легочные артерии с возможным развитием перфорации миокарда и тампонады сердца, представляют угрозу жизни пациента.

Ключевые слова: нижняя полая вена, кава-фильтр, посттромботическая болезнь, осложнение, венозные тромбоэмболические осложнения.

Для цитирования: Иванов В.В., Андрияшкин В.В. Поздние осложнения имплантации кава-фильтров // РМЖ. 2018. №6(II). С. 79-84

Late complications of vena cava filter implantationV.V. Ivanov, V.V. Adriyashkin

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The author tried to generalize and systematize information about the late complications of vena cava filter implantation, to describe the symptoms and methods of treatment of its complications. The databases PubMed MEDLINE, Web of Sciences, OVID, eLIBRARY, LILACS, FDA MAUDE were analyzed on a key word.

This review includes works describing the complications of vena cava filter implantation, their causes, clinical symptoms, results of surgical, endovascular and conservative treatment. An urgency of the problem is shown; types of late complications of vena cava filters implantation, a dependence of the mechanism of their development and clinical symptoms on the structure of the implantable device, a length of stay in the vein lumen are discussed.

Many of the late complications of vena cava filter implantation, such as its thrombosis, syndrome of the inferior vena cava, walls damage of the inferior vena cava by elements of the filtering device with their penetration into the adjacent anatomical structures, fragmentation of the vena cava filter, filter migration or its fragments in the venous heart and pulmonary arteries, with the possible development of myocardial rupture and cardiac tamponade, pose a threat to the patient’s life.

сонливость после операции

In the long-term period, the weaknesses of the vena cava filter implantation may dominate their therapeutic role. The article describes the options for treatment tactics in the development of complications of the cava filter implantation and their results. The necessity of creating a diagnostic and treatment algorithm in this category of patients is substantiated.

Чаще наблюдали неполное раскрытие, неправильное положение или наклон фильтра. В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ количество осложнений прогрессивно возрастает. К ним относят ТЭЛА при наличии КФ, тромбоз НПВ и вены доступа, перфорацию венозных стенок, миграцию и фрагментацию фильтра.

Фатальные осложнения являются большой редкостью. В исследовании D. Bekker и соавт., включавшем 3256 пациентов из 29 центров, есть сведения о 4 (0,12%) смертельных исходах имплантации КФ. R. Schilz et al. сообщили, что причиной смертельных осложнений были перфорация правого желудочка сердца, пункция общей сонной артерии, остановка сердца, миграция КФ в правые отделы сердца и легочную артерию, сепсис, острая окклюзия НПВ с явлениями «малого притока».

Значительная часть смертельных осложнений обусловлена ошибками и погрешностями на этапах установки фильтра.

Тромбоэмболия легочной артерии. Ее отмечают в 0—9% наблюдений после установки любых конструкций КФ. Погибают от легочной эмболии до 0,8% больных. Можно полагать, что легочная эмболия возникает чаще, т.к. ее редко диагностируют при бессимптомном течении.

Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА после имплантации КФ: миграция тромбоэмбола по коллатералям, минуя КФ, чаще всего по гонадным, кольцевидным почечным венам; образование тромба на проксимальной поверхности фильтра; неполное раскрытие фильтра или его наклон более 15°; тромбы в системе верхней полой вены и правых полостях сердца.

Окклюзия нижней полой вены — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений применения КФ. Его выявляют у 6—30% больных. Это осложнение возникает в разные сроки после имплантации, количественно увеличиваясь в зависимости от их продолжительности. У пациентов с КФ «Вена Теч» через 2 года окклюзия НПВ отмечена в 8% наблюдений, а к 9-му году после имплантации она обнаружена у 66,8% больных.

Причины окклюзии НПВ — тромбоз вены из-за низкой имплантации КФ или его дистального смещения; тромбоз фильтра, восходящий тромбоз, эмболия в фильтр, фиброз стенок вены из-за длительного пребывания инородного тела, ТЭЛА и неадекватно проведенная антикоагулянтная терапия. Это основные факторы, способствующие развитию тромбоза НПВ после имплантации КФ.

В сроки до 9 лет у пациентов с легочной эмболией и недостаточной АКТ фильтр был проходим только в 35,2% наблюдений. У остальных больных его проходимость составила 80%.

Частота окклюзии НПВ зависит от конструкции фильтра. После имплантации КФ конической формы с фиксацией на одном уровне типа «Зонтик», «Тюльпан» они возникали значительно реже по сравнению с фильтрами с фиксацией на нескольких уровнях типа «Песочные часы», нитинолового Саймона и др.

Тромбоз вены доступа. Частота его возникновения прямо пропорциональна размеру инструментов для имплантации фильтра. После установки КФ Кимрей— Гринфилд через канюлю 29,5 F тромбоз бедренной вены отмечен в 56% наблюдений. После имплантации устройства через канюли 12—14 F тромбоз вены доступа возник у 10% больных.

После применения нитинолового фильтра Саймона, установленного в НПВ через канюлю 9 F, вена тромбировалась у 5,3% пациентов. Применение устройств для имплантации б—8 F снизило частоту этого осложнения до минимума.

Перфорация НПВ отмечена при использовании большинства КФ с частотой в среднем 9% и разбросе от 0 до 50%. У абсолютного большинства больных перфорация стенок вены протекает бессимптомно.

Однако имеются случаи пенетрации ножками фильтра аорты, двенадцатиперстной кишки, почечной лоханки, поджелудочной железы с возникновением ложной аневризмы аорты, язвы двенадцатиперстной кишки, гидронефроза, кисты поджелудочной железы, кишечной непроходимости, лечение которых требует хирургического вмешательства.

кружится голова

В результате перфорации НПВ возможны кровотечение и образование забрюшинной гематомы, а также сильные боли в пояснично-крестцовой области.

Миграция кава-фильтра считается значимой при его смещении на 2 и более сантиметров в дистальном или проксимальном направлении. Большинство миграций клинически не проявляются. Наиболее опасно проксимальное смещение КФ. Мы наблюдали миграцию кава-фильтров «РЭПТЭЛА» в правое предсердие и легочную артерию.

Известны случаи попадания в правые отделы сердца и легочную артерию фильтров «Птичье гнездо» (4), «Антеор» (2), Кимрей—Гринфильда (1), «Баскет» Понтера (1), «Тюльпан» (1) и «Trap Ease» (1).

Причины миграции— ошибки в определении размера фильтра; нарастающая правожелудочковая недостаточность с увеличением просвета НПВ; эмболия в фильтр или его тромбоз с повышением венозного давления в подфильтровом пространстве; погрешности в методике имплантации; недостатки механизма фиксации устройства.

Каковы риски, связанные с удалением кава-фильтра?

Принцип съёмных кава-фильтров основан на конструкции по типу зонта. В верхней части конструкции имеется специальный крючок, на который набрасывается специальная петля. Затем зонтик складывается в трубку и удаляется. Возможность удаления съёмной ловушки зависит от её типа и срока, прошедшего от установки.

закупорка вен

Для выполнения хирургического вмешательства в яремную вену на шее, вставляется специальная трубочка. Используя рентгеноскопию, врач проводит специальную самозатягивающуюся петлю, которая набрасывается на крючок вверху кава-фильтра. После успешного захвата петля втягивается в трубку, кава-фильтр складывается как зонт и извлекается наружу.

Если эта стандартная процедура удаления не увенчалась успехом, может быть использована усовершенствованная комплексная процедура удаления ловушки с помощью специальной системы щипцов.

В этой процедуре длинные щипцы (вместо петли) используются для того, чтобы осторожно отделить ножки ловушки от стенки сосуда и удалить его. Этот метод очень эффективен даже тогда, когда другие сложные методы удаления ловушки были предприняты и потерпели неудачу.

  • Риски для сложного удаления немного выше, чем для обычного удаления.
  • Разрыв нижней полой вены встречается очень редко, но чрезвычайно опасен.
  • Перелом металлической конструкции без возможности его дальнейшего извлечения
  • Тромбоз нижней полой вены после удаления ловушки.

Если изначально КФ был установлен как временный, его изъятие не составит труда. Для этого необходимо потянуть за проводник, и приспособление выйдет наружу.

Несмотря на то что постоянный фильтр не извлекается, все же иногда приходится проводить эту манипуляцию при появлении осложнений. В случае необходимости его извлечения через бедренную вену проводится катетер, имеющий на конце крючок.

Последний захватывает фильтр, а при движении канюли он закрывается. Его можно извлечь только в сложенном виде. Все манипуляции проводятся с обезболиванием и под контролем УЗИ или рентгена.

Таким образом, КФ — это хорошее приспособление для людей, которые по каким-то причинам не могут принимать антикоагулянты.

Чтобы не возникало неприятный ситуаций, следует соблюдать все рекомендации врача и при появлении проблем обращаться к нему. Если отказаться от проведения этой процедуры, то риск летального исхода значительно возрастает.

После выполнения конструкцией своей функции хирург извлекает его. Временные кава-фильтры рекомендуется удалять не позднее 2 недель после имплантации. Обычно извлечение происходит при отсутствии риска эмболии. Удаление фильтра происходит через прокол на коже либо с помощью проводника, закрепленного на коже в зоне сосудистого доступа, процедура схожа с его введением.

Кава-фильтры в лечении тромбоза вен

Мы сторонники точки зрения W. David и соавт. и считаем, что пациент, перенесший венозный тромбоз, имеет нарушения в системе гемостаза и ему необходимо длительное применение антикоагулянтов. Известны многочисленные факты, подтверждающие, что отказ от применения антикоагулянтов приводил к возникновению синей флегмазии, тромбоза фильтра и НПВ.

Всем больным, у которых нет противопоказаний, после установки фильтра проводят антикоагулянтную терапию соответственно современным стандартам с применением низкомолекулярных гепаринов.

Положительные сдвиги в радикальном лечении острых окклюзии бедренных, подвздошных и нижней полой вен стали возможны благодаря методам эндоваскулярной хирургии: регионарному тромболизису, механической тромбэктомии, баллонной ангиопластике и стентированию. Выбор метода внутрисосудистого вмешательства определяется сроками заболевания, локализацией и особенностями тромба, характером окклюзии.

В период до 10 дней с момента появления симптомов показано проведение РТЛ. В более поздние сроки до 4—6 недель, когда вероятность успеха только тромболизиса мала, его дополняют баллонной ангиопластикой и стентированием. Для удаления флотирующих тромбов нижней полой и подвздошных вен используют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию устройством «ТРЭКС».

Эндоваскулярное лечение начинают только после уточнения диагноза ультразвуковым и/или рентгено-контрастным исследованием вен конечности и таза. В качестве доступа в зависимости от их проходимости используют ипсилатеральные подколенную, реже бедренную и заднюю большеберцовую вены. Правую внутреннюю яремную и подключичные вены применяют при тромбозах НПВ.

Регионарный тромболизис (РТЛ). Его цель — быстрое устранение тромба, сохранение функции клапанов, предупреждение ТЭЛА и ПТБ. Введение тромболитика непосредственно в тромбы повышает эффективность лечения, снижает дозу препарата, уменьшает до минимума риск системного фибринолиза и опасность геморрагических осложнений.

Проведение РТЛ показано больным с острым тромбозом магистральных вен нижних конечностей и таза при продолжительности заболевания до 10 дней и сохранении проходимости глубоких вен голени. Тромболизис в ранние сроки позволяет сохранить функцию клапанов.

Противопоказания к РТЛ включают кровотечения различной локализации и этиологии, беременность и недавние роды, ближайший послеоперационный период, геморрагический инсульт, артериальное давление 180/100 мм рт. ст. и выше и др.

РТЛ состоит из нескольких этапов: чрескожного введения катетера 4—5 F под контролем ультразвука в вену; флебографии для определения дистальной и проксимальной границ окклюзии; внедрения в тромботические массы катетера с боковыми отверстиями; длительной инфузии тромболитикое непосредственно в тромбы;

Для РТЛ применяют препараты стрептокинэзы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Последнему отдают предпочтение, т.к. применение урокиназы вызывает опасения из-за возможного вирусного загрязнения, а стрептокиназа грозит аллергическими и относительно частыми геморрагическими осложнениями. Начальную дозу rt-PA вводят на всем протяжении тромба, перемещая катетер с боковыми отверстиями.

В каждый сегмент вводят 3—6 мг препарата. Инфузию rt-PA продолжают со скоростью 1 мг в час до полного восстановления кровотока. Если после адекватной и длительной инфузии тромболитика остаются стенозы и окклюзии, выполняют баллонную ангиопластику и стентирование саморасширяющимися стентами диаметром 12—15 мм для подвздошных и 20— для НПВ.

Полное восстановление проходимости вен после РТЛ отмечено у 17,1—79% больных. Эффективность лечения выше в ранние сроки заболевания (3—7 дней); при меньшей протяженности тромбоза и использовании препаратов урокиназы и rt-PA.

РТЛ с применением урокиназы или rt-PA и дополненный ангиопластикой и стентированием позволил S. Кее восстановить проходимость илиофеморального венозного сегмента у 86% больных, длительность заболевания у которых была 4—6 недель. При этом только у 1% больных отмечены гематомы в месте венозного доступа.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (ЭКТ) тромбоэкстрактором «ТРЭКС» (ООО «Комед», Россия) предназначена для удаления тромбов из нижней полой и подвздошных вен, восстановления их проходимости, устранения угрозы ТЭЛА, создания условий для имплантации КФ в стандартную позицию.

а) при флотирующих тромбах подвздошных и нижней полой;

б) при тромбозе НПВ, если флотирующая верхушка тромба располагается непосредственно под устьями почечных вен, на уровне их или выше.

Противопоказано применение ЭКТ, если диаметр внутренней яремной вены меньше 8 мм, т.к. через нее невозможно провести тромбэкстрактор.

Методика ЭКТ. Через разрез в правой внутренней яремной вене тромбэкстрактор на проводнике вводят в НПВ. Капюшон устройства под контролем рентгенотелевидения «надевают» на флотирующий тромб и низводят до места его фиксации к сосудистой стенке. С помощью специального устройства (петли) тромб срезают у основания и вместе с тромбэкстрактором извлекают из вены.

Причины

Большие тромбы извлекают в 2—3 приема. Через тот же разрез устанавливают постоянный или удаляемый КФ. Операционную рану послойно зашивают. Вмешательство продолжается от 40 до 90 мин. Больные его сравнительно легко переносят, несмотря на тяжесть их состояния.

Результаты. Технический успех достигнут у 100% больных. При выписке из стационара проходимость НПВ отмечена у 92,9% пациентов, в отдаленные сроки у 83,3%. Летальность на госпитальном этапе 2,7%

Для эндоваскулярной тромбэктомии из подвздошных вен применяют устройства Амплатца, «Ангиоджет», «Гидролайзер» и др. Небольшое количество наблюдений не позволяет высказаться об их возможностях и отдать предпочтение одному из них.

Эффективность ЭКТ, РТЛ отдельно и в сочетании с ангиопластикой и стентированием в восстановлении проходимости кавального и илиофеморального сегментов не вызывает сомнений.

Они освобождают просвет вены от тромбов, восстанавливают кровоток, ликвидируют источник ТЭЛА и избавляют больных от посттромбофлебетической болезни и инвалидности. Однако нужны объективные исследования, чтобы сравнить частоту возникновения рецидива ТГВ и хронической венозной недостаточности после АКТ и методов эндоваскулярной хирургии.

  • Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, к которым относятся геморрагический инсульт, недавно проведенные большие операции, тяжелая или множественная травма, активное внутреннее кровотечение, гемофилия, беременность, опухоли головного мозга.
  • Рецидив тромбоэмболии, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.
  • Осложнения антикоагулянтной терапии (кровотечения).

Нивеличук Тарас

Относительные показания:

  • Наличие флотирующего тромба в нижней полой вене или подвздошно-бедренном сегменте (эта патология связана с 27–60% риском тромбоэмболии).
  • ТЭЛА и нарушение сократительности сердца.
  • Профилактика тромбоэмболии у пациентов с тяжелой травмой, повреждением спинного мозга или параплегией (паралич двух ног).
  • Профилактика перед хирургическими вмешательствами у пациентов с ТГВ (особенно перед травматологическими операциями на ногах, тяжелыми вмешательствами на органах брюшной полости и нейрохирургическими операциями).
  • Плохое соблюдение пациентом рекомендаций по проведению антикоагулянтной терапии.
  • Защита во время проведения тромболизиса с целью лечения ТГВ.

Имплантация фильтров в нижнюю полую вену применяется достаточно часто, однако удивление вызывает то, как мало научных исследований их безопасности и эффективности было проведено. Эти исследования показали снижение частоты тромбоэмболии легочной артерии, но и продемонстрировали увеличение риска тромбоза глубоких вен.

  • До начала процедуры в вашу руку устанавливают внутривенный катетер, через который будут вводить седативные препараты. Эти лекарства сделают вас спокойным и сонливым.
  • В месте сосудистого доступа (пах или шея) врач обрабатывает кожу антисептиком, накрывает стерильным бельем и выполняет местную анестезию.
  • Проводится пункция крупной вены (бедренной или внутренней яремной) иглой, через которую затем заводят длинный и тонкий катетер.
  • Под контролем непрерывного рентгенологического обследования (флюороскопия) врач заводит катетер в нижнюю полую вену. Для уточнения его места локализации может вводиться контраст.
  • После подтверждения расположения катетера в нужном месте врач высвобождает из него кава-фильтр. Это устройство расширяется и прикрепляется к стенкам нижней полой вены.
  • Катетер удаляется, место сосудистого доступа прижимается на несколько минут, после чего на него накладывают стерильную повязку.

Обычно длительность всей процедуры составляет менее 1 часа. После ее окончания пациента переводят в палату.

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является грозным осложнением и третьей по частоте причиной внезапной смерти после инсультов и инфарктов. Это то, о чем в просторечье говорят: «оторвался тромб».

В основном тромбы возникают в глубоких венах ног на фоне длительной гиподинамии, заболеваний вен, нарушений свертывающей системы крови.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей патогенетически довольно ясно: тромб надо убрать хирургическими методами или попробовать растворить медикаментами. Существует множество современных антитромботических препаратов, которые назначаются как для лечения, так и для профилактики тромбоза. Однако количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей и связанных с ними осложнений с каждым годом не уменьшается, а только растет.

Если есть предрасположенность к тромбообразованию, сохраняются факторы риска, то патология эта будет возникать снова и снова, несмотря на лечение. Если уже произошла тромбоэмболия легочной артерии, и пациент остался жив, существует большая вероятность повторной ТЭЛА, так как заболевание это рецидивирующее.

Тогда встает вопрос не только лечения тромбоза, но и профилактики тромбоэмболии.

Задержать эмболы на пути к сердцу можно, создав для них механическое препятствие. Около 40 лет назад был предложен метод имплантации фильтра в просвет нижней полой вены. Первые фильтры имели много недостатков конструкции и часто сопровождались осложнениями.

Однако метод с годами получил широкое распространение. Из сложной сосудистой операции методика перешла в разряд малотравматичной чрезкожной манипуляции.

Что представляет собой кава-фильтр?

кава-фильтры различных конструкций

Современные фильтры изготавливаются из:

  1. Высококачественной стали, покрытой специальной гепариннасыщенной мембраной.
  2. Титана.
  3. Нитинола (никелево-титановый сплав).

Кава-фильтры имеют различные размеры и подбираются индивидуально с учетом диаметра нижней полой вены у конкретного больного. Современные фильтры упакованы в специальные носители, которые с помощью проводника доставляются в нужное место установки. Там носитель снимается, фильтр расправляется и фиксируется на месте (или за счет специальных фиксирующих усиков, или за счет упругости конструкции).

Кава-фильтры могут быть:

  • Постоянные – устанавливаются навсегда, удаление их невозможно. Такие фильтры плотно фиксируются к стенкам вены, так как имеют на своих опорах микроскопические шипы или усики.
  • Съемные – устанавливаются на короткий период, в дальнейшем удаляются. Эти устройства не фиксируются специальными приспособлениями, эти фильтры связаны с проводником, конец которого фиксируется под кожей. С помощью этого проводника фильтр извлекается.

Кава-фильтр — конструкция в виде зонта, маленького гнездышка или сита. Его устанавливают в просвет нижней полой вены. Основная функция — задержка кровяных сгустков, которые могут привести к тромбозу. Такое устройство производят преимущественно из таких материалов:

  • нержавеющая сталь, которая покрыта специальной мембраной,
  • титан высокого качества,
  • сплав никеля и титана.

Качественные приспособления должны обладать такими характеристиками:

  • Иметь довольно мелкую сетку, чтобы эффективно задерживать образовавшиеся тромбы.
  • Надежно фиксироваться. Если кава-фильтр отвалится — это приведет к опасным последствиям.
  • Просто устанавливаться и извлекаться из вены.
  • Иметь стабильный уровень гемодинамики.
  • Не должны превращаться в парамагнетики в критические температуры.

Кава-фильтры бывают 2 видов:

  • На постоянной основе. Их невозможно удалить из организма. Устанавливают такие приспособления таким образом, чтобы их маленькие усики хорошо приклеились к основанию вены. Материал должен иметь антикоррозийное покрытие.
  • Съемный. Их можно удалить из вены через определенное количество времени. Устройство устанавливают при помощи специальных проводов и фиксируют под кожным покровом.

Как ставят кава-фильтр

О том, как ставят ловушки для тромбов, должен рассказать пациенту или лечащий врач, или хирург. Пациент должен быть полностью осведомлен, как будет проходить процедура и каким образом она поможет при его болезни. В Юсуповской больнице специалисты предварительно сообщают пациенту обо всех предстоящих манипуляциях. Пациент получает полную информацию о состоянии его здоровья и может уточнить любые вопросы.

Установку кава-фильтра выполняет эндоваскулярный хирург. Это высокотехнологическая малоинвазивная операция, требующая опыта работы в сосудистой хирургии. Операция производится с использованием местного обезболивания, однако требуется присутствие врача-анестезиолога.

В начале операции выполняют катетеризацию вены. Далее в катетер помещают кава-фильтр и перемещают в заданную точку. Кава-фильтр в это время находится в специальной капсуле. Когда ловушка для тромбов достигает необходимого положения, капсулу убирают. Кава-фильтр расправляется и врастает в стенки вены, принимая правильное положение. Вся процедура выполняется под контролем УЗИ- или рентген-аппарата.

формы кава-фильтров

Очень важно правильно подобрать размер кава-фильтра, он должен совпадать с диаметром выбранной вены. Слишком маленький кава-фильтр не сможет закрепиться в вене и может сдвигаться. При большом размере кава-фильтра он может повредить стенки сосуда.

Продолжительность всего хирургического вмешательства составляет в среднем полчаса. Во время процедуры пациент не испытывает болевых ощущений. После операции пациенту требуется покой, необходимо соблюдать постельный режим. Ему назначают курс антибиотиков и препараты с гепарином.

Показания и противопоказания для установки ловушки для тромбов – кому необходима операция?

Кава-фильтр подбирается в каждом случае индивидуально. Большинство отзывов пациентов являются положительными. Цена кава-фильтра будет зависеть от материала, из которого изготавливается ловушка для тромбов. Стоимость операции будет включать цену самой ловушки для тромбов, а также дополнительные расходные материалы.

Записаться на прием к специалисту, получить информацию о работе клиник и предоставляемых услугах можно по телефону Юсуповской больницы.

  • непереносимость анестезии или материалов, из которых сделано устройство,
  • поздние сроки беременности и период кормления грудью,
  • ранний (до 16) или преклонный (от 70) возраст,
  • сильное сужение просвета кровеносного сосуда,
  • заражение крови ВИЧ-инфекцией,
  • раковые опухоли,
  • тромбоз надпочечной области нижней полой вены.

Если лекарственные препараты не дают достаточного эффекта, то при установке фильтра их прием все равно продолжается.

Существуют абсолютные и относительные показания. При первых КФ должен быть установлен в любом случае, иначе прогноз будет неблагоприятным для пациента.

К ним относятся:

  • непереносимость антикоагулянтов;
  • отсутствие эффекта от терапии антикоагулянтами;
  • осложнения, появившиеся вследствие лечения;
  • рецидивы заболевания, несмотря на проведение терапии.
  • тромбоз в сочетание с сердечной недостаточностью;
  • тромболизис при тромбозе;
  • плохая восприимчивость антикоагулянтов;
  • тромбоз вен в сочетании с серьезными травмами;
  • кардинальные хирургические операции;
  • флотирующие тромбы в глубоких венах (имеющие маленькую площадь и прикрепившиеся к стенке сосуда, они омываются кровью и не загораживают его просвет, но наиболее опасны после отрыва).

Имплантация этих устройств применяется довольно часто, но ей было посвящено малое количество научных исследований. Выявлено, что установка КФ никак не уменьшила количество смертей пациентов. Она снижает частоту ТЭЛА, но увеличивает частоту тромбоза глубоких вен.

Относительные

Наши специалисты

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector