Относительная тупость сердца норма таблица

Данные перкуссии сердца

правая
– по левому краю грудины в 4 межреберье,

левая
– на 2 см кнутри от левой относительной
границы в 5 м/р,

верхняя
– в 4 межреберье по левой парастернальной
линии.

Конфигурация сердца

MD
– 3 см

MS
– 9 см.

Поперечник
– 12 см.

L-
14 см

Q-
11 см

AO
– 6 см.

Конфигурация сердца
нормальная.

топографические
линии правое легкое левое легкое

окологрудинная
линия 5 межреберье –

среднеключичная
линия 6 ребро –

передняя
подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя
подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя
подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Анатомия

лопаточная
линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная
линия на уровне 11 грудного позвонка.

топографические
линии справа слева

среднеподмышечная
линия 6 см 6 см

лопаточная
линия 4 см 4 см.

При аускультации легких над всей
поверхностью дыхание везикулярное,
незвучная крепитация в подлопаточных
областях с обеих сторон.

Относительная тупость сердца норма таблица

Бронхофония равномерно проводится над
симметричными отделами грудной клетки.

АО
– 6 см

МD
– 5 см

МS
– 13 см

L
– 18 см

Q
– 15 см

Конфигурация сердца митрально-аортальная,
можно говорить и о «бычьей».

На верхушке тоны сердца ослаблены,
грубый систолический шум, занимающий
всю систолу, лучше выслушивается в
положении на левом боку, шум проводится
в подмышечную область до переднеподмышечной
линии. На аорте тоны сердца ослаблены,
почти не слышны. На аорте выслушивается
грубый ситолический и дующий
протодиастолический шумы.

Пульс одинаковый на обеих лучевых
артериях, ритмичный, 86 ударов в 1 минуту,
сниженного наполнения и напряжения,
замедленный, pulsus tardus et parvus. АД 110/80 мм рт.
ст.

Пульсация периферических артерий:
височных, сонных, бедренных, заднеберцовых,
артерий тыла стопы снижена, одинаковая
с обеих сторон. Другие артерии
(надключичные, плечевые, подколенные)
не пальпируются. Симптом Квинке
отрицательный.

Топографические
линии

правое
лёгкое

левое
лёгкое

l.parasternalis

верхний
край VI ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.medioclavicularis

нижний
край VI ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.axillaris
ant.

VII
ребро

VII
ребро

l.axillaris
med.

VIII
ребро

IX
ребро

l.axillaris
post.

IX
ребро

IX
ребро

l.scapularis

X
ребро

X
ребро

l.paravertebralis

на
уровне остистого отростка XI грудного
позвонка

Границы

сердца

Относительная
сердечная тупость

Абсолютная

сердечная
тупость

Правая:

IV м/р.

на
1,5 см кнаружи от

правого
края грудины

по
левому краю грудины

Верхняя

соответствует
нижнему краю III
ребра по

L.
рarasternalis
sinistra

верхний
край
IV
ребра
по

L.
parasternalis
sinistra

Левая:

V
м/р.

на
1,0 см
кнутри
от

L.
medieclavicularis sinistra

на
1 см кнутри от границы

левой
относительной тупости

MD
– 3 см

MS
– 9 см

Поперечник
– 12 см

L-
14 см

Q-
11 см

AO
– 6 см

Конфигурация
сердца нормальная.

Аускультация: тоны сердца ритмичные,
68 в мин., приглушены, соотношение тонов
на верхушке и на основании не изменено,
шумов нет.

У детей

Пульс симметричный, ритмичный, 68 в мин.,
удовлетворительного наполнения и
напряжения, обычной величины и формы.
АД:125/80 мм рт. ст.

4.
Пищеварительная система.

Осмотр:
Живот правильной формы, симметричный,
равномерно участвует в акте дыхания,
грубых анатомических изменений нет,
пупок втянут.

а)
поверхностная пальпация: брюшная стенка
не напряжена, эластична, умеренно
болезненна в эпигастральной области.
Симптом Менделя слабо положительный.

б)
глубокая пальпация: 
в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка – шириной 1,5 см, на
протяжении 7 см, мягкая, подвижная,
эластичная, безболезненная, не урчит;
в правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка – шириной 2 см. на протяжении
5 см, мягкая, подвижная, безболезненная,
не урчит;

на уровне пупка пальпируется
поперечно- ободочная кишка – шириной
3 см, на протяжении 12 см, плотная, подвижная,
безболезненная, не урчит. Другие отделы
толстой кишки не пальпируются. При
пальпации тела желудка и поджелудочной
железы болезненности и новообразований
нет. Болезненность определяется в
пилоро-дуоденальной области, опухолевых
образований нет.

Аускультация:
перистальтика кишечника активная. Стул
регулярный, оформленный.

5. Мочевыделительная
система.

Принято выделять два вида границ тупости сердца:

  • Абсолютная граница образуется открытым участком сердца, и при ее простукивании слышен более глухой звук.
  • Границы относительной тупости расположены в местах, где сердце слегка прикрыто участками легких, и звук, который слышен при простукивании, притупленный.

Если на осмотре специалист выявляет у пациента ненормально измененные границы сердца, он старается как можно более точно определить, имеются ли у больного проявления, характерные для сердечных патологий или болезней близлежащих органов.

Симптомы сердечной тупости в большинстве случаев бывают следующими:

  • Болезни сердца характеризуются отеками лица и ног, нарушениями сердцебиения, болевыми ощущениями в груди и симптомы одышки как при ходьбе, так и в спокойном состоянии.
  • Патологии легких сопровождаются синюшностью кожных покровов, одышкой и кашлем.
  • Нарушения в работе печени могут проявляться увеличением живота, нарушением стула, отеками и желтухой.

Обычно дополнительная диагностика включает в себя электрокардиограмму, рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, эндокринных желез и органов брюшной полости, а также исследование крови пациента.

4.5. Внутрижелудочковая блокада.

1. Если
экстрасистолический импульс из
АВ-соединения одновременно достигает
предсердий (ретроградно) и желудочков
(антеградно), то на ЭКГ будет неизмененный
или несколько деформированный
экстрасистолический комплекс QRS без
зубца Р (последний наслаивается на
комплекс QRS).

2. Если
экстрасистолический импульс из
АВ-соединения возбуждает желудочки,
опережая возбуждение предсердий
(ретроградно), то на ЭКГ будет неизмененный
экстрасистолический комплекс QRS, а после
него – отрицательный зубец Р (на сегменте
ST).

Причины отклонений

При этой ЭС
возбуждение не распространяется на
предсердия через атриовентрикулярный
узел. Предсердия не возбуждаются и не
происходит разрядка синусового узла.
Желудочки возбуждаются асинхронно:
раньше тот, где возникла ЭС. В связи с
нарушением хода возбуждения удлиняется
время возбуждения желудочков, уширяется
комплекс QRS (рис. 51).

ЭКГ признаки:
Отсутствие зубца Р; уширение и деформация
экстрасистолического комплекса QRS,
увеличение его вольтажа; наличие
дискордантного сегмента ST и зубца Т
(глубокого, направленного в противоположную
сторону по отношению к максимальному
зубцу комплекса QRS в данном отведении).
После желудочковых ЭС наблюдается
полная компенсаторная пауза.

При левожелудочковой
ЭС QRS напоминает блокаду правой ножки
пучка Гиса – высокий зубец R в V1,2.
Глубокий S в V5-6
.

При правожелудочковой
ЭС, наоборот, QRS напоминает блокаду левой
ножки пучка Гиса – высокий и широкий R в
V5,6,
глубокий S в V1,2.

Если на ЭКГ ЭС,
особенно в одном и том же отведении,
имеют разную форму, если у них разный
интервал сцепления, то они исходят из
разных отделов сердца – политопные
ЭС. Если ЭС
повторяются с определенной закономерностью
(т.е. каждое второе, каждое третье и т.д.
сокращения сердца), то это называется
аллоритмией
(бигеминия, тригеминия и т.д.) (рис. 52). ЭС
могут быть единичными,
парными, групповыми.

Наиболее часто
встречается в виде блокады ножки пучка
Гиса – правой или левой. Жалоб нет. При
аускультации иногда выслушивается
раздвоение или расщепление I и II тона
из-за асинхронной систолы желудочков.

Аускультация

  • Аускультация
    в классических точках (рис. 28) при
    спокойном обычном дыхании больного в
    вертикальном положении (стоя, сидя) или
    в горизон­тальном положении для
    тяжело больных (основной или 1 этап);

  • дополнительные
    приемы, этапы аускультации.

Правила:

  • тихо
    и тепло в помещении;

  • адаптация
    к тишине не менее 5 минут (острота
    слуха возрастает в 10 раз);

  • фонендоскоп
    плотно, но не сильно прилежит к телу;

  • больной
    дышит неглубоко;

  • применяют
    этапную методику аускультации сердца.

1 точка: митральный
клапан – верхушка сердца, т.е. V межреберье
слева на 1-1,5 см кнутри от СКЛ;

Относительная тупость сердца норма таблица

2 точка: аортальный
клапан – во II-м межреберье справа от
грудины;

3 точка: клапан
легочного ствола – во II-м межреберье
слева от грудины;

4 точка: трикуспидальный
клапан – у основания мечевидного отростка;

5 точка: Боткина –
Эрба (клапан аорты) – место прикрепления
III-IV ребер к левому краю грудины.

В норме у здоровых людей выслушиваются
2 тона: 1 тон – систоли­ческий, 2 тон –
диастолический. Необходимо научиться
различать, где 1 тон, где 2 тон (табл. 8).

Таблица 8

Отличительные признаки I и II тонов

n/n

Признаки

Тон

Систолический
(1-й)

Диастолический
(2-й)

1

Место наилучшего

выслушивания

Верхушка
сердца

Основание

сердца

2

Отношение
к паузам сердца

Следует
после большой паузы

Следует после

малой
паузы

3

Продолжительность

0,09
– 0,12 с

0,05
– 0,07 с

4

Соотношение
с верхушечным толчком и пульсом сонной
артерии

Совпадает

Не
совпадает

Необходимо сравнить звучание 2 тона на
аорте и легочной артерии. Для этого
аускультация 2 и 3 точки проводится не
менее 2 раз: 2,3 точ­ка и снова 2,3 точка,
пока не разобрались в звучании тонов.
В норме 2 тон на аорте и легочной артерии
звучит одинаково и лучше, чем 1 тон.
Акцент 2 тона над аортой определяется,
если громкость 2 тона над аортой больше,
чем над легочной артерией. Напротив,
акцент 2 тона над легочной артерией
определяется, если звучность 2 тона над
легочной артерией больше, чем над аортой.

Относительная тупость сердца норма таблица

Если при аускультации сердца вместо
одного из тонов следуют два коротких
друг за другом тона, то говорят о
раздвоении, расщеплении то­нов.
Раздвоение может наблюдаться как у 1,
так и 2 тона.

Иногда, кроме 1 и 2 тонов, можно выслушать
в фазу диастолы 3 и 4 тоны: 3 тон после 2
(протодиастола), 4 тон перед 1 (пресистола),
а также можно выслушать щелчки:
внутрисистолический щелчок, диастолический
щелчок (тон) открытия мит­рального
клапана, перикард-тон при слипчивом
перикардите.

При выслушивании тонов на каждой
аускультативной точке необходимо

ответить на следующие вопросы:

  1. Сердечная
    деятельность ритмичная или аритмичная,
    частота сердечных сокращений (ЧСС).

  2. Какие
    тоны по звучанию: обычные, усиленные,
    ослабленные, нали­чие расщеплений
    тонов.

  3. Какое
    взаимоотношение 1 и 2 тона на верхушке,
    на сосудах, вза­имоотношение между
    2 тоном на аорте и легочной артерии.

  4. Наличие
    дополнительных тонов и щелчков.

Варианты изменения тонов сердца приведены
в табл. 9.

Таблица
9

4.3. Пароксизмальная тахикардия (пт)

ПТ – приступ
сердцебиения, импульсы которого ритмична
исходят из эктопического очага. При
этом наблюдается резкое учащение
сердечного ритма (больше 140 ударов в
минуту). При ПТ в предсердиях, A-V узле
или в желудочках образуются циркулирующие
волны возбуждения (механизм re-entry). На
какое-то время водителем ритма становится
этот гетеротопный очаг возбуждения.

ПТ
– это поток экстрасистол, которые
следуют ритмично одна за другой. ПТ
подразделяются на наджелудочковые
(предсердные или атриовентрикулярные)
и желудочковые.
При ПТ больные ощущают резкое сердцебиение,
стеснение в груди, слабость. Объективно:
бледность кожных покровов, в последующем
может появиться пульсация яремных вен.

При аускультации – 1 тон на верхушке
сердца усилен (из-за малого наполнения
желудочков), II тон над аортой ослаблен
(снижение АД). Диастолическая фаза
укорочена, поэтому ритм сердца напоминает
таковой у плода (эмбриокардия).
При затянувшемся приступе ПТ могут
появиться и признаки сердечной
недостаточности.

Органы кровообращения

Имеется умеренно выраженная пульсация
сосудов шеи, умеренно выраженное
набухание яремных вен. Область сердца
не изменена. Верхушечный толчок хорошо
виден на глаз, куполообразный в 6
межреберье на 1 см кнаружи от
срединно-ключичной линии. Четко видна
пульсация справа от мечевидного отростка,
в эпигастральной области, усиливающаяся
в вертикальном положении больного.

При пальпации верхушечный толчок
площадью 6 кв. см, усиленный, в 6 межреберье
на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной
линии. Во 2 межреберье справа от грудины
пальпируется систолическое «кошачье
мурлыканье». «Кошачье мурлыканье»
пальпируется также на сонных артериях.
Пальпация области сердца безболезненная.

правая- на 3 см кнаружи от правого
края грудины в 4 межреберье;

левая- на 1 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии в 6 межреберье,
совпадает с верхушечным толчком;

верхняя -во 2 межреберье по
левой парастернальной линии.

правая- по левому краю грудины
в 4 межреберье;

левая- по левой среднеключичной
линии в 6 межреберье;

верхняя- 3 межреберье по левой
парастернальной линии.

Положение больного и врача такое же,
как и при проведении поверх­ностной
пальпации.

  1. Пальцы
    пальпирующей руки должны быть слегка
    согнуты так, чтобы 3 пальца (обычно 2, 3
    и 4) составили прямую линию.

  2. Пальцы
    устанавливают параллельно пальпируемому
    органу, а движения пальцев в процессе
    пальпации – перпендикулярно.

  3. Движения
    пальцев проводят в строгом соответствии
    с фазами дыхания.

Первый
этап: установка
пальцев.

Второй
этап: создание
складки кожи при вдохе больного.

Третий
этап:
на выдохе погружение в брюшную полость
и прижатие органа к задней брюшной
стенке.

Четвертый этап: в момент наибольшего
выдоха проводят пальцы поперек органа
(тракция).

В
процессе пальпации необходимо определить
топографию органа, размеры (толщина, на
каком протяжении пальпируется),
консистенцию, поверхность, смещаемость,
болезненность, урчание (для кишечника).

6. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)

Наиболее частыми
причинами хронической (постоянной)
формы мерцательной
аритмии
ранее считались митральный стеноз,
атеросклеротический кардиосклероз и
тиреотоксикоз. В настоящее время до 30%
случаев – это наследственная (идиопатическая)
форма, без заболеваний сердца. Механизм
мерцания и трепетания предсердий
окончательно не выяснены.

Рассматриваются
два основных варианта: 1) круговое
движение (re-entry) вокруг полых и легочных
вен гетеротопной волны возбуждения со
скоростью более 350 циклов в 1 мин и 2)
возникновение высокочастотного (350-600
раз в минуту) очага возбуждения в
предсердиях. В настоящее время предпочтение
отдается первому варианту.

Клиническая
картина мерцания предсердий.
Мерцание (фибрилляция) предсердий –
нарушение ритма сердца, при котором на
протяжении всего сердечного цикла
наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту)
беспорядочное, хаотическое возбуждение
и сокращение отдельных групп мышечных
волокон предсердий. При этом возбуждение
и сокращение предсердия как единого
целого отсутствуют.

Причина – формирование
механизма re-entry в устье легочных вен.
Такой механизм может быть врожденным
(толстый мышечный слой легочных вен)
или приобретенным (гипертрофия и
дилатация левого предсердия. Субъективные
ощущения зависят от частоты сокращения
желудочков. При тахиаритмическом
мерцании предсердий больные жалуются
на сердцебиение, слабость, одышку,
быструю утомляемость, аритмичную работу
сердца.

При нормосистолической форме
жалоб нет. При брадисистолической форме
отмечаются головокружения. На основании
продолжительности мерцания предсердий
различают две формы – пароксизмальную
(до 48 часов) и постоянную.
При объективном обследовании больного
обнаруживается абсолютная аритмия
сокращений сердца и меняющаяся
интенсивность I и II тонов сердца из-за
неодинакового наполнения желудочков
кровью, дефицит пульса (частота пульса
меньше числа сокращений желудочков).
Пульс неритмичный, неравномерный.

3. Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи

Причины
возникновения:
чаще всего желчно-каменная болезнь с
обтурацией общего желчного протока,
рак фатерового соска, холестаз.

Жалобы:
при желчнокаменной болезни желтухе
нередко предшествуют приступообразные
интенсивные боли в правом подреберье
(желчная колика), тошнота, рвота. Характерен
зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение
мочи (цвета пива).

Объективные
данные:
осмотр – выраженная желтушность склер
и кожи (при длительном существовали
желтухи темно-оливковый или желто-зеленый
цвет кожных покровов), расчесы на коже.
Пальпация: может пальпироваться
увеличенный, болезненный желчный пузырь,
напряжение в правом подреберье,
положительные симптомы Георгиевского-Мюсси,
Ортнера, Кера и др., при раке может
пальпироваться увеличенный безболезненный
желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Биохимический
анализ крови:
повышен общий билирубин за счет связанного
(прямого) билирубина, повышено содержание
холестерина, бета-липопротеидов, желчных
кислот, щелочной фосфатазы.

Анализ мочи:
моча цвета пива с желтой пеной при
взбалтывании, качественная реакция на
билирубин положительная, качественная
реакция на уробилин отрицательная.

Анализ кала:
ахоличный (белый), стеркобилин в кале
не опреляется, стеаторея с преобладанием
кристаллов жирных кислот.

Причины
возникновения:
чаще всего переливание несовместимой
крови, врожденные и приобретенные
гемолитические желтухи, ДВС-синдром.

Объективно:
цвет кожи лимонно-желтый, бледность
видимых слизистых. Цвет мочи темно-коричневый
с красноватым оттенком. Цвет кала
темно-коричневый. Зуд кожи отсутствует.
Увеличение печени и селезенки (не
постоянно).

Общий анализ
крови:
количество эритроцитов и гемоглобина
снижено, цветной показатель нормальный,
пойкилоцитоз, анизоцитоз, повышено
содержание ретикулоцитов, снижение
осмотической резистентности эритроцитов.

Биохимический
анализ крови:
билирубин общий и свободный повышены,
повышенное содержание железа в сыворотке
крови, которое высвобождается при
гемолизе эритроцитов.

Анализ мочи:
моча цвета пива с белой пеной при
взбалтывании, стеркобилиноген повышен,
качественная реакция на билирубин
отрицательная.

Анализ кала:
содержание стеркобилиногена повышено,
качественная реакция резко положительная.

Причины
возникновения:
вирусные гепатиты, цирроз печени,
токсические поражения печени (отравления
свинцом, четыреххлористым углеродом и
др.).

Объективно:
цвет кожи желтый с красноватым оттенком.
Увеличение размеров печени.

Биохимический
анализ крови:
билирубин свободный и связанный повышены.
Повышены активность аминотрансфераз
(АСТ, АЛТ), альдолазы.

Анализ мочи:
цвет мочи темно-коричневый с желтой
пеной при взбалтывании. Качественные
реакции на билирубин и уробилин
положительные.

Анализ кала:
цвет кала светло-коричневый, иногда в
разгар заболевания кал обесцвечен.
Количество стеркобилина снижено,
качественная реакция слабоположительная,
стеаторея с преобладанием кристаллов
жирных кислот.

Синдром
портальной гипертензии

Портальная
гипертензия характеризуется стойким
повышением кровяного давления в воротной
вене.

1) надпеченочный
блок –
чаще всего встречается при констриктивном
перикардите и кардиомегалиях (сдавление
нижней полой вены и нарушение оттока
крови из печени), болезни Бада-Киари
(флебит печеночных вен);

2) внутрипеченочный
блок –
при циррозах печени, реже при обширных
опухолях;

3) подпеченочный
блок –
связан с поражением воротной вены или
ее ветвей (тромбоз воротной вены, стеноз
воротной и селезеночной вен, сдавление
вены увеличенными лимфоузлами в воротах
печени при раке желудка и др.).

Наиболее частой
причиной портальной гипертензии является
внутрипеченочный блок, обусловленный
циррозом печени. Надпеченочный блок
составляет 0,9%, внутрипеченочный –
85-96,2%, подпеченочный – 2,9% всех случаев
портальной гипертензии.

Выявление асцита – наличия свободной жидкости в брюшной полости

Косвенными признаками наличия большого
количества свободной жид­кости
является увеличение объема живота и
выпуклый пупок.

  • Основной
    метод – метод флюктуации (предварительно
    больной должен опорожнить мочевой
    пузырь).

Рис. 35.
Проведение перкуссии живота

Рис.
36.
Применение
метода

флюктуации

Относительная тупость сердца норма таблица

При вертикальном положении больного
производят перкуссию сверху вниз по
срединной линии и среднеключичным
линиям, от подреберий и мечевид­ного
отростка, от тимпанического звука до
появления притупления по вы­шеперечисленным
линиям (граница притупления имеет форму
вогнутой в центре линии), определяют
предполагаемый уровень жидкости (тупой
звук) (рис. 35).

Врач устанавливает ладони на фланках
ниже уровня тупости, как правило, на
уровне пупка. Ладонь левой руки плотно
прижимают к брюшной стенке. Согнутыми
пальцами правой руки толчкообразно
проминают брюшную стенку на 2-3 см. Так
как жидкость практически не сжимается,
то толч­кообразные движения с одной
стороны, приводит к тому, что левая
ладонь врача испытывает при этом
толчкообразное выбухание брюшной стенки
(флюктуацию).

  • Дополнительный метод – перкуторный
    (рис. 37). Проводится, как правило, у
    постельных больных. Больной укладывается
    на бок и перкуторно сверху вниз определяют
    наличие горизонтального уровня
    притупления. Если обна­руживается
    притупление, то больного кладут на
    другой бок и перкутиру­ют сверху
    вниз. Для наличия свободной жидкости
    в брюшной полости ха­рактерно
    перемещение притупления.

а

б

Рис.
37.

Выявление асцита методом перкуссии:
а – первый этап; б – второй этап

Общие правила пальпации

  1. Необходимо
    хорошо ориентироваться в топографии
    органов брюшной полости.

  2. Пальпация
    проводится в положении больного лежа
    на спине (рис. 38). При этом ноги больного
    слегка согнуты в коленях. Исследователь
    занимает место справа от лежащего
    больного.

  3. Руки
    врача должны быть теплыми с коротко
    подстриженными ногтями.

  4. Научить
    больного «дыханию животом» (при глубокой
    пальпации).

Пальпация сигмовидной кишки, 4 момента пальпации

  1. установка
    пальцев параллельно длиннику сигмы (в
    левой подвздошной области в нижней
    трети расстояния между пупком и
    пупартовой связкой параллельно ходу
    пупартовой связки) при этом указательный
    палец слегка сгибают, чтобы кончики не
    менее 3-х пальцев составили прямую
    линию;

Рис.
40.
Определение локализации сигмовидной
кишки

  1. оттягивание
    кожной складки в направлении к пупку
    на вдохе;

  2. погружение
    пальцев в брюшную полость на выдохе;
    скольжение в направлении, перпендикулярном
    продольной оси органа в момент
    максимального выдоха.

Пальпируется
в 90 % случаев.

Рис. 41.Пальпация сигмовидной кишки

Проделать все эти действия в левой
подвздошной области и дать оценку сигме:
а) ширина в норме – 2-3 см; б) на каком
протяжении пальпируется – длина отрезка,
доступного пальпации, 6 – 8 см; в) наличие
или отсутствие болезненности; г)
подвижность (подвижна, малоподвижна,
неподвижна); д) консистенция (плотная,
эластичная); е) поверхность (гладкая,
бугрис­тая); ж) урчание (наличие или
отсутствие).

Пальпация
слепой кишки – пальпируется
в правой подвздошной области. Линию
между передним верхним бугорком
подвздошной кости и пупком мысленно
делим на 3 части, линию пальцев ставим
косо на границе между наружной и средней
третью. Проделываем все 4 этапа пальпации,
даем характерис­тику слепой кишки.
Пальпируется в 80 % случаев.

Рис.
42.
Выявление положения слепой кишки (а) и
ее пальпация (б)

пальпируется в левом фланке, пальпа­ция
бимануальная (рис. 44). (Если врач хорошо
владеет обеими руками, подтягивать
мышцы поясничной области можно правой
рукой, а левой рукой проводить пальпацию).
Линия пальцев пальпирующей руки
устанавливается параллель­но правой
прямой мышце живота, вторая рука
подтягивает кпереди мышцы поясничной
области, выполняем 4 момента пальпации.
Даем характеристику качеств нисходящей
ободочной кишки.

Рис.
44.
Пальпация нисходящей ободочной кишки

Клиническая картина

Внезапно, обычно
после ходьбы, тряской езды появляются
сильные, схваткообразные боли,
локализующиеся в той половине поясничной
области, где располагается камень. Боли
распространяются вниз по ходу мочеточника,
в область паха, в половые органы. Они
носят острый характер. Больной во время
приступа крайне беспокоен, кричит,
стонет, не находит себе места.

Относительная тупость сердца норма таблица

Почечная
колика сопровождается тошнотой,
неоднократной рвотой, не приносящей
облегчения, чувством распирания в
животе, вздутием, симптомами функциональной
непроходимости кишечника. Одновременно
с болями развиваются дизурические
явления: учащенное мочеиспускание,
болезненность и затруднения при
мочеиспускании.

Количество выделяемой
мочи уменьшено, а в конце приступа –
увеличено. Обнаруживаются изменения в
моче: единичные свежие эритроциты, а
иногда и выраженная гематурия. В моче
можно обнаружить «мочевой песок» и
мелкие конкременты. Но во время приступа
она может не содержать патологических
примесей, если произошла полная закупорка
мочеточника. Продолжительность приступа
от нескольких минут до 2-3 и более часов.

При обследовании
больного
температура тела нормальная, определяется
резкая болезненность при ощупывании
поясничной области и положительный
симптом Пастернацкого. Подтверждением
диагноза почечной колики при мочекаменной
болезни обычно служат типичная клиника
заболевания, изменение мочевого осадка
и данные рентгенографии, ультразвукового
исследования.

  1. Синдром почечной
    артериальной гипертензии.

Он может развиваться
в результате поражений как самой
паренхимы почек (при гломеруло – или
пиелонефритах, нефросклерозе), так и
при патологии сосудов, питающих почки.
В первом случае гипертензия называется
ренопаренхиматозной, или истинно
нефрогенной, во втором – вазоренальной.

Механизм развития
почечной гипертензии, особенно
ренопаренхиматозной, сложен. Установлены
некоторые различия в зависимости от
морфологической формы гломерулонефрита.
Независимо от повреждающего фактора
(поражение сосуда или воспалительный
процесс в области клубочков), возникает
ишемия почечной паренхимы, в том числе
и юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА)
почки, расположенного в клубочках.

В
результате активируется выработка
ренина, посредством чего повышается
активность ангиотензинпревращающего
фермента, приводя к усиленной продукции
ангиотензина-2 – мощного прессорного
фактора. Ангиотензин-2 увеличивает спазм
артериол, что резко повышает периферическое
сопротивление. Активируется выработка
альдостерона надпочечниками и
антидиуретического гормона, что приводит
к задержке натрия и воды.

Доказано
избирательное накопление ионов натрия
в стенке сосудов, который также притягивает
воду. Возникающий отек стенки сосудов
приводит к значительному и стойкому
повышению периферического сопротивления,
что автоматически резко повышает
артериальное давление. Одновременно
доказано снижение выработки депрессорных
факторов (калликреин, простогландины,
антиренин, ангиотензиназы, брадикинин
и др.). Клинические проявления почечной
гипертензии в целом такие же, как и при
первичной (эссенциальной) АГ.

Особенности
почечной гипертензии

Относительная тупость сердца норма таблица

1. Имеется всегда
клиника поражения почек (гломерулонефрит,
пиелонефрит, амилоидоз, нефросклероз,
врожденный или приобретенный стеноз
почечной артерии и др.).

2. В 20% случаев
отмечается быстрое, злокачественное
течение, трудно поддающееся лечению.

3. Преимущественно
повышается диастолическое давление за
счет выраженного спазма периферических
сосудов.

4. Специфические
изменения глазного дна: спазм артериол
сетчатки и экссудативные изменения в
виде многочисленных хлопьевидных пятен;
сетчатка с сероватым фоном, отечность
дисков зрительных нервов; мелкие и
крупные кровоизлияния у заднего полюса
глазного яблока, фигура «звезды» в
области зрительного пятна.

Пальпация желудка

1) они позволяют
непосредственно (ad oculus) оценить состояние
слизистой оболочки различных отделов
ЖКТ, выявить язвенные дефекты, полипы,
дивертикулы, злокачественные опухоли;

2) взять биопсийный
материал для гистологического
исследования, а также с целью выявления
Helicobacter pylori;

3) наблюдать за
ходом лечебного процесса в динамике.

Лапароскопия
позволяет получить ту же информацию
там, где невозможна ФЭГДС (осмотр
поверхности печени, желчного пузыря,
брюшины, выявление процесса ракового
или туберкулезного обсеменения).

Кроме этого, не
утратили значения рентгенологические
методы
исследования (рентгеноскопия желудка
и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия
и ирригография толстого кишечника).

Относительная тупость сердца норма таблица

Для исследования
печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы и желудка широко применяют
ультразвуковое
исследование.
В частности, для определения глубины
инфильтрации стенки желудка раковой
опухолью применяется эндосонография.
В современных условиях широко применяется
рентгеновская компьютерная (КТ) и
магниторезонансная томографии (МРТ).

Методом аускультативной аффрикции
определяем положение большой кривизны
желудка относительно пупка (рис. 45).

Рис.
45.
Определение локализации большой кривизны
желудка

методом
аускультативной аффрикции

Затем
проводится глубокая скользящая пальпация
области большой кривизны (рис. 46).
Пальпация желудка включает использование
4 приемов: 1) Для этого линия пальцев
устанавливается по линии расположе­ния
большой кривизны. 2) Складка кожи
собирается на вдохе в направлении вверх
(от пупка). 3) На выдохе пальцы погружаются
в брюшную полость. 4) Пос­ле окончания
выдоха рука скользит в направлении
перпендикулярном по­ложению большой
кривизны (к пупку).

Рис.
46.
Пальпация большой кривизны желудка

Пальпация тела желудка проводится путем
последовательной пальпации всего
пространства от мечевидного отростка
до большой кривизны. Линия пальцев
устанавливается горизонтально, кожная
складка собирается на вдохе вверх, на
выдохе пальцы погружаются в брюшную
полость, скольже­ние осуществляется
к пупку (вниз). Основная цель пальпации
области желудка – поиски локализации
болезненности, опухолей.

Пальпация пилоро-дуоденальной зоны

Проводится по биссектрисе прямого угла,
образованного горизонтальной линией,
проведен­ной по нижней границе большой
кривизны желудка, и срединной линией.
Кожная складка собирается на вдохе в
направлении вверх (от пупка), на выдохе
пальцы погружаются в брюшную полость.
После выдоха – скольжение в направлении,
перпендику­лярном оси пилоро-дуоденальной
зоны (рис. 47).

а

б

Рис.
47.
Определение положения привратника (а)
и его пальпация (б)

Пальпация поджелудочной железы

Проводится пальпация головки поджелудочной
железы в треугольнике Дежардена,
образованном средней линией тела,
линией, соединяющей передний край правой
подмышечной впадины и пупок, третьей
стороной треугольника является
горизонталь, проведенная на 3 см выше
пупка

(рис. 48).

Линия пальцев устанавливается справа
от средней линии тела на 3 см вы­ше
пупка. Кожная складка на вдохе собирается
вверх, на выдохе пальцы погружаются в
живот, после окончания выдоха скольжение
вниз. Тело под­желудочной железы
пальпируется симметрично слева от
средней линии те­ла, хвост поджелудочной
железы пальпируется еще левее и на 3 см
выше. В норме поджелудочная железа не
пальпируется.

Рис.
48.
Схема расположения поджелудочной железы

Пальпация селезенки

Следует помнить, что перкуссия селезенки
используется лишь для ориентировочного
определения размеров селезенки. Перкуссия
селезенки проводится в положении
больного лежа на спине или на правом
боку. При положении на спине больной
лежит на койке с низким изголовьем, его
руки вытянуты вдоль ту­ловища.

Если
в положении на боку, то на правом боку,
голова его несколько склонена к грудной
клетке, левая рука согнута в локте­вом
суставе, свободно лежит на передней
поверхности грудной клетки, правая нога
вытянута, левая – согнута в коленном и
тазо­бедренном суставах (рис. 56).
Положение больного на правом боку,
длинник селезеночной тупости определяем
перкуссией от l.

Рис. 56.
Определение перкуторных границ селезенки

Пальпация селезенки проводится в
положении больного лежа на спине или
на правом боку. При положении на спине
больной лежит на койке с низким изголовьем,
его руки вытянуты вдоль ту­ловища.
Если в положении на боку, то на правом
боку, голова его несколько склонена к
грудной клетке, левая рука согнута в
локте­вом суставе, свободно лежит на
передней поверхности грудной клетки,
правая нога вытянута, левая – согнута в
коленном и тазо­бедренном суставах.

Врач сидит справа от больного лицом к
нему. Левая рука врача располагается
на левой половине грудной клетки больного
между VII и Х ребром и несколько сдавливает
ее, ограничивая ее движение при дыхании.
Правая рука врача со слегка согнутыми
пальцами располагается на переднебоковой
поверхности брюшной стенки больного у
края реберной дуги. Затем на выдохе
больного правая рука врача слегка
надавливает брюшную стенку, образуя
карман (рис. 57).

Рис. 57.Пальпация селезенки на вдохе

Далее врач предлагает больному сделать
глубокий вдох (рис. 58). Этот прием повторяют
несколько раз, исследуя доступный
пальцам край селезенки.

Рис.
58. Пальпация
селезенки на вдохе

При пальпации селезенки обращают
внимание на ее размеры, болезнен­ность,
плотность, консистенцию, форму,
подвижность, определяют наличие вырезок
на переднем крае. В норме селезенка не
пальпируется.

Увеличенная и пальпируемая селезенка
определяется при гепатитах, циррозах
печени, сепсисе, болезнях кроветворения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector