Кандидозы кожи и слизистых оболочек

Возможные осложнения при заболевании

Если терапия кандидоза была проведена своевременно, отрицательных последствий для здоровья не возникает. Запущенное заболевание, хроническое течение молочницы опасно многочисленными осложнениями. Например, при урогенитальной разновидности патологии возможно развитие болезней почек и мочевыводящих путей, органов репродуктивной системы, бесплодия.

Осложнением ушного кандидоза может стать сепсис, ухудшение слуха. При глазной локализации инфекционного процесса возрастает риск нарушения зрения, слепоты. В случае развития кандидоза органов ЖКТ среди отрицательных последствий можно отметить: перитонит, внутренние кровотечения, анемия и другие.

Чтобы предупредить развитие кандидоза, необходимо тщательно контролировать образ жизни, повышать устойчивость к инфекционным воздействиям и стрессам. Периодический прием витаминных комплексов, закаливание, правильно составленный рацион и своевременное обращение к врачу – основные меры профилактики молочницы в любом возрасте.

Лечение кандидоза

Лечение кандидоза проводят комплексно, с применением местных и/или системных средств и методов. Если заболевание имеет вторичный характер, параллельно осуществляют терапию основной патологии. Острая и хроническая форма молочницы лечится разными терапевтическими схемами.

  1. При не сильно выраженной симптоматике показано использование местных лекарственных препаратов в форме мази или крема. Среди них следует отметить: Клотримазол, Натамицин.
  2. В случае молочницы ротовой полости назначают полоскания хлоргексидином, анилиновыми красителями. Кроме того, слизистую оболочку рта допустимо смазывать кремом, содержащим антимикотические компоненты. В тяжелых случаях показан прием противогрибковых средств внутрь.
  3. Среди методов лечения, применяемых при урогенитальном типе болезни, чаще всего используют ванночки и спринцевания (например, с марганцовкой), вагинальные таблетки и суппозитории. В состав лекарственных средств входят: клотримазол, кетоназол и другие соединения, обладающие противогрибковым действием.

Самыми эффективными лекарствами в таких случаях признаны препараты, содержащие флуконазол и итраконазол. В качестве дополнительных лечебных мер можно отметить назначение витаминных комплексов и повышение защитных сил организма любыми доступными способами.

Список наиболее распространенных препаратов для лечения кандидоза представлен в таблице ниже.

Название Активные компоненты Форма выпуска, особенности приема Аналоги Стоимость
Клотримазол Клотримазол Представлен в виде крема, геля, суппозиториев, в таблетированной и порошковой форме. Не применяют во время вынашивания ребенка и менструации. Кандизол, Амиклон, Фунгинал От 15 руб.
Дифлюкан Флуконазол Капсулы для приема внутрь, раствор для инъекций, суспензия. При остром течении болезни достаточно приема одной капсулы. Не подходит при беременности. Дифлюзол, Флуконаз От 400 руб.
Микомакс Флуконазол Сироп, раствор, капсулированная форма для внутреннего применения. Противопоказан при лактации и беременности. Одной капсулы достаточно для успешного устранения патологии. Интраконазол, Кандитрал От 210 руб.
Пимафуцин Натамицин Представлен таблетками, суппозиториями и кремом. Нельзя применять во время менструации. Во время прохождения курса исключаются половые контакты. Нистатин, Ливарол От 250 руб.
Тержинан Нистатин, тернидазол, преднизолон, неомицин Выпускают в виде вагинальных таблеток. Курс терапии составляет 3 недели. Допускается лечение во время менструации и беременности. Неотризол От 300 руб.
Эпиген – интим Глицирризиновая кислота Представлен наружными средствами: спреем и гелем. Длительность терапии не менее недели. Глицирам От 900 руб.
Гексикон Хлоргексидин Раствор для спринцевания, гель, суппозитории, вагинальные таблетки. Подходит для профилактики кандидоза. Амидент От 50 руб.
Ливарол Кетоконазол Свечи для введения во влагалище. Эффективен в случае хронического течения болезни. Пимафуцин, Клотримазол От 500 руб.

Лечение у детей

Молочница у новорожденных детей и грудничков, в большинстве случаев, протекает без осложнений. Для лечения применяют местные средства и методы.

Самая распространенная, простая, но эффективная процедура – обработка пораженных участков содовым раствором. Он готовится из расчета: на стакан кипяченой воды комнатной температуры берут одну чайную ложку соды. Манипуляции проводят несколько раз в день, очищая слизистую оболочку (или кожу) от выделений с помощью тампона. Таким же образом применяют йодинол или капли с нистатином.

При поражении кожного покрова после удаления налета на инфекционные очаги наносят мази, обладающие противомикотическим действием. Препаратами выбора являются средства, содержащие нистатин, имидазол.

Лекарственные препараты для внутреннего применения назначают с учетом возрастных ограничений, степени выраженности симптомов. Параллельно следует повышать иммунитет ребенка, обеспечить правильное сбалансированное питание.

При любой форме терапии ее окончание возможно только после диагностики и разрешения врача. Даже при значительном улучшении состояния не стоит самопроизвольно прерывать курс лечения, в противном случае заболевание может принять хроническое течение.

Лечение кандидоза направлено на устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. При поражении кожи проводится местное лечение открытым способом с применением противогрибковых мазей.

Лечащий врач от этого недуга назначает системные и местные лекарственные препараты. Местные средства не всасываются в кровь – действуют только на слизистую оболочку, пораженную грибком Candida. Они останавливают размножение и рост грибков, снимают неприятные ощущения и восстанавливают  пораженные ткани.

Кандидоз лечится только комплексно. Терапия, разрабатываемая квалифицированными специалистами с учетом общего соматического состояния здоровья пациента и особенностей клинического проявления болезни, включает в себя:

  1. Устранение факторов, которые способствуют развитию кандидоза.
  2. Регулярное проведение санитарно-гигиенических процедур.
  3. Соблюдение пациентом диеты, количество углеводов в которой ограничено.
  4. Назначение противокандидозных препаратов.
  5. Витаминотерапию.
  6. Общеукрепляющее лечение.
  7. Применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

Общую терапию обычно дополняют местным лечением. Но, несмотря на активное развитие фармакологии и постоянное проведение широкомасштабных исследований, лечение кандидоза не всегда позволяет полностью излечиться от данного заболевания. В среднем, окончательно выздоравливают около 60–80% больных. Поэтому перед терапией и в процессе ее проведения пациенты проходят следующие лабораторные исследования:

  • тест на беременность (для женщин);
  • изучение общей морфологии крови;
  • определение уровня щелочных фосфатаз и печеночных трансаминаз;
  • анализы на альбумин и билирубин.

Различные заболевания, в основе которых лежит патологическое воздействие на организм дрожжеподобных грибов, лечатся по-разному:

  1. Легкие случаи. Как правило, назначается только местное лечение при помощи таких препаратов, как Миконазол, Пимафуцин, Эконазол, Тридерм, Ламизил, Клотримазол, Нистатиновая мазь и др.
  2. Распространенный кандидоз. Если длительное и упорное лечение болезни не дало позитивного результата и наружная терапия также потерпела поражение, то назначают совместный прием Орунгала и Дифлюкана в течение 14–42 дней.
  3. Вагинальный кандидамикоз. Применяется Дифлюкан (одно- или двукратный прием).
  4. Орофарингиальный кандидоз и кандидоз на слизистых оболочках полости рта (вызванный ношением зубных протезов). Как правило, лечится Дифлюканом на протяжении 1–2 недель.
  5. Системный кандидамикоз. Назначается комплексная терапия с применением Дифлюкана, Низорала, полиеновых антбиотиков, специфических и неспецифических иммуномодулирующих средств, витаминов и антигистаминных препаратов. Лечение может длиться достаточно долго – от одного месяца и до полугода.

Профилактика кандидозных заболеваний кожи и слизистых оболочек заключается в устранении дисбактериоза кишечника, лечении сексуальных партнеров и своевременном выявлении болезни у грудничков и беременных.

пища должна быть богатой белками, витаминами, но количество углеводов следует ограничивать. Показано назначение повторных курсов нистатина, леворина или их солей (оба антибиотика наиболее эффективны при К. пищеварительного тракта). Нистатин назначают внутрь взрослым по 6 000 000 — 8 000 000 ЕД в сутки (между курсами делают перерывы).

Амфотерицин В показан при тяжело протекающей форме висцерального К. и генерализованного хрон. К.; его назначают внутривенно в 5% р-ре глюкозы в виде капельных вливаний из расчета для взрослых 250 ЕД на 1 кг веса тела больного с общей курсовой дозой 1 500 000 — 2 000 000 ЕД. Иммунотерапия больных К.

Средства наружной терапии разнообразны. С успехом применяются 1—2% спиртовые или водные р-ры анилиновых красителей, жидкость Кастеллани, бенуцид, микосептин, цинкундан и другие фунгицидные жидкости. Из мазей применяются амфотерициновая, левориновая и нистатиновая, 10% серная и 3% салициловая и др. При К.

Для лечения детей применяют 1 — 2% р-ры (водные) анилиновых красителей, 5—10% р-ры буры в глицерине — смазывание очагов 3—4 раза в день; полоскание полости рта 5—10% р-ром танина, карамель с декамином.

При вульвовагините применяют тампоны с 20% р-ром буры в глицерине, вспенивающиеся таблетки леворина, смазывание 1—2% водным р-ром анилинового красителя.

Молочница у женщин и мужчин

Кандидоз слизистых оболочек органов мочеполовой системы у представительниц прекрасного пола обычно приводит к рецидивирующим формам заболевания. При этом резервуаром инфекции влагалища и источником повторного заражения является желудочно-кишечный тракт. Особое внимание в таком случае уделяется установлению идентичности кишечных и вагинальных штаммов, так как от результата сравнения зависит соответствующая комплексная терапия. У женщин кандидоз мочеполовой системы приводит к возникновению:

  1. Вульвита (другое название – вестибулит). Поражается клитор, малые и большие половые губы, преддверие влагалища, то есть слизистые оболочки и кожные покровы наружных половых органов. Если течение заболевания острое или подострое, то могут наличествовать зуд и жжение, усиление интенсивности которых особенно ощущается перед менструацией. Во время и после менструации неприятные ощущения практически полностью исчезают.
    Объективное исследование выявляет отечность, гиперемию с синюшным оттенком, зернистость и разрыхленность слизистых оболочек, наличие мелких везикул и эрозий с белым налетом и полицикличными краями. Хронический вестибулит характеризуется постоянным несильным зудом, а также сухостью и белесоватостью поверхности малых и больших половых губ с отдельными трещинами, язвами и эрозиями.
  2. Уретрита. При данном заболевании пациентки ощущают выраженную боль (резь, жжение) при мочеиспускании и учащение позывов. На приеме у специалиста обнаруживается отечность губок уретры, гиперемия, наличие крошковатого серого или белого налета и густых творожистых выделений.
  3. Вагинита. Острое и подострое течение данного заболевания сопровождается отечностью, диффузной гиперемией, утолщением складок, сухостью, обильным крошковатым налетом, эрозиями ярко-красного цвета и сметанообразными выделениями с пленками и творожистыми комками. Хроническая форма болезни отличается застойно гиперемированными слизистыми оболочками с белым налетом, скудными выделениями (творожистыми или сливкообразными). Однако в большинстве случаев наблюдается бессимптомное течение вагинита. В таком случае слизистые оболочки имеют синюшную или же нормальную окраску.
  4. Эндоцервицита. В качестве самостоятельного заболевания не встречается. Как правило, обнаруживается у женщин со сниженной функцией яичников. Основными признаками заболевания является отсутствие прозрачной слизистой пробки и наличие в канале шейки матки белых крошковатых комков или белого густого слизистого отделяемого.
  5. Цистита. Острый и подострый периоды заболевания характеризуются постоянными тупыми болями внизу живота, ложными позывами и болезненностью при мочеиспускании. В моче могут наличествовать мелкие комки. Хроническая форма болезни обычно протекает бессимптомно.

Насколько заразно данное заболевание?

Вероятность заражения кандидозом напрямую зависит от состояния здоровья человека, который контактирует с больным. На данный момент специалисты все еще не пришли к единому мнению относительно природы заражения кандидамикозом, поэтому рассчитать вероятность передачи молочницы достаточно сложно. Однако точно установлены следующие пути инфицирования:

  1. Контактно-бытовой. Через предметы домашнего обихода, кожу рук при уходе за ней, слизистую оболочку рта (например, при поцелуях) и кожу сосков при кормлении грудничка.
  2. Внутриутробный. В таком случае дрожжеподобные грибы проникают к ребенку непосредственно через пуповину.
  3. В процессе родов. Как правило, новорожденный заражается при прохождении через инфицированный родовой канал.
  4. Половой. При сексуальных контактах.

У мужчин

Кандидозные поражения органов мочеполовой системы у представителей сильного пола могут стать причиной таких заболеваний, как:

  1. Баланопостит. Чаще всего развивается у диабетиков. Факторами, увеличивающими риск возникновения данной болезни, является врожденный фимоз и удлиненная крайняя плоть, создающие благоприятные условия для накапливания и последующего разложения смегмы. Из-за этого роговой слой эпидермиса в препуциальном мешке постоянно мацерируется, что увеличивает интенсивность размножения дрожжеподобных грибов.Пораженная область отекает, гиперемируется, кожа инфильтруется, возникают папулы, пустулы, везикулы, образовывается беловато-серый плотный налет, после удаления которого остаются язвы или эрозии. Больные ощущают средней интенсивности жжение и несильный зуд. При наличии общего заболевания (например, сахарного диабета или иммунодефицита) заболевание плохо поддается лечению и переходит в хроническую форму. В результате край препуциального мешка покрывается трещинами, они зарубцовываются, вызывая стойкое сужение крайней плоти. Без своевременного лечения баланопостит может стать причиной развития лимфаденита, лимфангита, рожи или даже гангренизации пораженной области.
  2. Уретрит. Большинство специалистов считает, что микотический уретрит, который возникает при орально-генитальных или генитальных контактах, вызван дрожжеподобными грибами. Данное заболевание может иметь острую, подострую и хроническую формы. Но чаще всего симптомы болезни практически не проявляются. Лишь в самом начале заболевания пациент может ощущать небольшое жжение в уретре или легкий зуд.Также могут появиться скудные слизистые выделения с крошковатыми комками. Однако через некоторое время все признаки уретрита исчезают, поэтому заболевание часто остается незамеченным и, соответственно, не лечится. Как правило, кандидозный баланопостит предшествует или сопутствует уретриту.
  3. Эпидидимит. При наличии данного заболевания пальпация придатка яичка вызывает у пациента болезненные ощущения. Сам придаток – достаточно плотный и нередко бугристый. Кандидозный эпидидимит развивается, как правило, в результате активации сапрофитирующих в уретре дрожжеподобных грибов после применения антибиотиков для лечения уретритов иного происхождения.
  4. Простатит. В большинстве случаев практически не имеет выраженных симптомов, поэтому такой диагноз ставится обычно на профилактических осмотрах. Из-за позднего выявления почти всегда носит хронический характер и лечится на протяжении длительного времени. Может как возникать в качестве осложнения кандидозного уретрита, так и быть последствием дисбактериоза.
  5. Цистит. Кандидозный цистит отличается образованием белого налета на слизистой оболочке мочевого пузыря. Характеризуется частыми позывами к мочеиспусканию и болью (жжением, зудом) в уретре.

Молочница у женщин и мужчин может развиваться самостоятельно или в сочетании с другими формами кандидоза. Зуд, жжение, сливкообразные беловатого цвета выделения из влагалища с наличием творожистых комочков — основные симптомы молочницы у женщин. Зуд, жжение, гиперемия, белесоватый налет с творожистыми комочками на половых органах и кисловатый запах — основные симптомы молочницы у мужчин.

Зуд — типичный симптом молочницы у женщин. При зуде женщине необходимо пройти исследование на наличие дрожжеподобных грибов. Часто зуд сопровождает жжение. Выделения сливкообразного вида беловатого цвета с творожистыми комочками — второй характерный для кандидозного вульвовагинита симптом.

При осмотре воспалением затрагивается влагалище (вагинит) и наружные половые органы (вульвит). При остром вульвовагините отмечается гиперемия и отечность слизистых оболочек, местами — разрыхление слизистой с тонкостенными пузырьками, после вскрытия которых обнажается эрозивная поверхность с отторгшимся по периферии эпителием. Наслоения на слизистых половых органах легко снимаются ватным тампоном.

У девочек поражение кандидами влагалища и наружных половых органов часто сочетается с кандидозным уретритом. Обострения заболевания отмечаются перед менструальными циклами.

Рис. 35. Молочница у женщин. Кандидоз влагалища (фото слева), наружных половых органов (фото справа).

Подробнее о заболевании см. статью «Молочница у женщин».

Наиболее часто у мужчин при кандидозе поражаются головка полового члена (баланит) и внутренний листок крайней плоти (постит). Молочница сопровождается жжением и зудом. Вначале пораженная поверхность приобретает ярко-красную окраску, становится «лакированной», влажной. Далее на половых органах появляется белесоватого цвета налет с «творожистыми» комочками, появляется кисловатый запах. При удалении налета обнажается эрозивная поверхность. По периферии очага воспаления появляется бахромка отслаивающегося эпителия.

Нарушения целостности слизистого слоя (трещины и эрозии) при хроническом течении молочницы могут привести к развитию фимоза (невозможности обнажать головку полового члена).

Рис. 36. Острая фаза молочницы у мужчин. Покраснение (лакированная поверхность), зуд и жжение — основные симптомы заболевания.

Рис. 37. На фото молочница у мужчин. «Творожистый» налет на половом члене — главный признак заболевания.

Подробнее о заболевании см. статью «Молочница у мужчин».

Формы и виды кандидоза

Выделяют три формы кандидоза:

  1. Острая. Проявляется ярко выраженными признаками.
  2. Хроническая. Характеризуется сменой периодов ремиссии и рецидива (разной интенсивности).
  3. Носительство. Грибок выявляется в результате диагностики, но признаков патологии нет. Лечение не проводится.

В зависимости от локализации пораженных тканей различают несколько видов молочницы:

  • урогенитальный;
  • кожи, ногтей, стоп, ладоней;
  • легких и других внутренних органов;
  • молочница ЖКТ;
  • ротовой полости;
  • ушей, глаз и так далее.

Урогенитальный

Урогенитальный вид заболевания поражает слизистую оболочку и кожу половых органов и мочевыделительного тракта. При диагностировании заболевания у беременной женщины ребенок часто рождается с признаками молочницы. Передача инфекции происходит и во время полового контакта.

Чаще всего симптомы урогенитальной разновидности проявляются в полной мере у женщин, а мужчины являются носителями. Однако представители мужского пола также подвержены патологии, при этом грибок может распространиться на предстательную железу.

Развитие молочницы ротовой полости, чаще всего, диагностируют у маленьких детей. Основная причина – присутствие грибка в родовых путях матери. У взрослых людей, помимо вышеназванных факторов, вызвать рост кандиды могут неправильно проведенное протезирование.

Как правило, заболевание протекает в острой форме с яркими интенсивными симптомами. Поражение может быть локализовано на поверхности языка, десен, губ и других отдельных участках. При отсутствии своевременного лечения грибок быстро распространяется на соседние области – развивается тотальное поражение. Если заболевание приобретает хроническую форму, инфекция проникает в ткани носовых ходов, голосовых связок, верхних отделов ЖКТ.

Основная локализация грибкового поражения кожи – ладони и складки (в паху, под мышками, под грудью, между пальцев, ягодиц). У детей инфекция может внедряться и в гладкий кожный покров. Грибок быстро распространяется на соседние участки, образуя обширные очаги темно-красного или бордового цвета. Воспаление ногтя приводит к тому, что пластина становится тонкой или, напротив, утолщенной, крошится, а ногтевой валик шелушится и отекает.

Размножение кандиды на ладонях, стопах и ногтях связывают с их длительным нахождением в условиях повышенной влажности. Патология может протекать много лет в хронической форме, обостряясь в виде воспалений. Наиболее интенсивно признаки кандидоза кожных покровов проявляются осенью и весной.

Кандидоз ЖКТ

Основной причиной размножения Кандиды в ЖКТ считается бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, особенно на фоне ослабления иммунной защиты. Это вид молочницы – один из часто встречающихся, может быть представлен проникающей и непроникающей формой.

В первом случае воспаление отличается тяжелым течением, и может распространяться на весь кишечник или в местах, в которых уже имеются какие-либо нарушения (например, язвенные образования). Непроникающий кандидоз ЖКТ представляет собой разновидность дисбактериоза с характерной клинической картиной: повышенное образование газов, нарушение переваривания пищевой массы, болевым синдромом, выделением токсинов в кровь.

Легочная форма

Кандидоз легких имеет вторичное происхождение. Болезнь является результатом воспалительных процессов в органах дыхания, гнойных инфекций, туберкулеза. Грибок может распространяться и в слизистую оболочку бронхов. Заболевание с трудом поддается диагностике.

Кандида способна поражать даже ткани глаз и ушей. В первом случае причиной инфекции (помимо названных выше) может стать ношение контактных линз, травмирование глаз, аллергическая реакция. Симптомы проявляются в виде блефарита, конъюнктивита, кератита и других патологий. При повышенном выделении секрета слезных желез или появлении чувствительности к свету нужно срочно обратиться к врачу, так как быстрое развитие грибковой инфекции способно привести к слепоте.

То же может произойти при длительном местном применении лекарственных растворов, содержащих кортикостероидные компоненты, попадании воды в среднее ухо, высоком атмосферном давлении. Болезнь характеризуется тяжелым течением, особенно в детском возрасте.

Заболевание, в зависимости от локализации, может иметь различные проявления. Поэтому кандидозы слизистых оболочек и кожи подразделяются на определенные виды.

Полости рта

кормление грудничка

Также называется кандидозным стоматитом. Чаще всего встречается у грудничков. Заболевание развивается, как правило, вскоре после рождения малыша и обусловлено наличием в организме ребенка дрожжеподобных грибов, полученных внутриутробно, в процессе родов или же при кормлении от больной матери. Основными признаками кандидоза данного вида являются налеты белого цвета, расположенные на слизистой оболочке полости рта.

Эти налеты представляют собой постепенно увеличивающиеся в размерах вегетации грибов рода Candida, трансформирующиеся в блестящие пленки серого, желтоватого или белого цвета. Их легко можно удалить, не травмируя саму слизистую оболочку. Заболевание может сопровождаться отечностью и гиперемией возле очагов поражения, повышенной температурой, болью при глотании.

Взрослые страдают от такого кандидоза значительно реже. Болезнь у них чаще всего запущена и характеризуется наличием грубых толстых налетов, удаление которых может привести к образованию эрозивных повреждений слизистой. Язык сильно увеличен в размерах и покрыт глубокими бороздами с белым налетом на дне. Больные испытывают сильное жжение, интенсивность которого возрастает после приема пищи.

Уголков рта

Также чаще всего встречается у детей. Может развиваться изолированно или же в качестве осложнения кандидозного стоматита, когда заболевание переходит на кожу в уголках рта со слизистой оболочки полости рта. Обычно поражаются оба угла: переходная складка приобретает серовато-белую окраску, а в глубине ее располагается трещина или сочная эрозия. По краю очага образуется бахрома из отслаивающегося рогового слоя.

Хейлит кандидомикозный достаточно часто сопровождает заеды. Его особенностью является синюшность и отечность красной каймы губ, а также ее скудное шелушение и отделение тонких пластинчатых чешуек сероватого цвета. Кроме того, в пораженной области может отмечаться слабое жжение.

Складок

Встречается в крупных или межпальцевых складках. Одинаково часто проявляется и у взрослых, и у детей. Отличается типичной и достаточно своеобразной клинической картиной: в складках образуются обширные участки кожной эрозии яркого малинового цвета с синюшным или фиолетовым оттенком. Поверхность таких участков всегда увлажнена и обладает характерным лаковым блеском.

Гладкой кожи

https://www.youtube.com/watch?v=videoseries

Является вторичным заболеванием, которое развивается в результате распространения воспалительного процесса со слизистых оболочек, складок, околоногтевых валиков и ногтей на соседние участки кожных покровов. Характеризуется появлением большого количества маленьких пузырьков, вызывающих неприятные ощущения в месте локализации болезни.

Гранулематозный

Такую форму может приобрести нелеченый кандидозный стоматит у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Особенно в том случае, если иммунитет ребенка ослаблен и имеют место эндокринные нарушения. Гранулематозный кандидоз характеризуется образованием инфильтрированных сквамозно-эритематозных очагов (по внешнему виду напоминающих пиодермию или псориаз) и коричневато-синюшных узелков, диаметр которых составляет не более 2 см (похожи на саркому Капоши).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector