Гестоз и преэклампсия

Тяжелая преэклампсия

Тяжелая преэклампсия
развивается, как правило на фоне
артериальной гипертензии. У беременной
или роженицы появляются жалобына: головную боль, нарушение зрения,
нарушение сна, заложенность носа, боли
в эпигастральной области.Объективными
критериямиоценки тяжести гестоза
могут служить:

  • АД сист. {amp}gt; 160 мм.рт.ст

  • АД диаст. {amp}gt; 110 мм.рт.ст

  • Протеинурия {amp}gt; 3-5 г/сут.

  • Олигурия (диурез {amp}lt; 400
    мл/сут.)

  • Тромбоцитопения {amp}lt; 100
    ×106 /л

  • Гиперкоагуляция
    (повышение фибриногена)

  • Повышение печеночных
    ферментов

  • Гипербилирубинемия

Осложнениямитяжелых форм гестоза у беременной могут
стать:

  • Полиорганная недостаточность

  • Преждевременные роды.

  • Преждевременная отслойка
    плаценты.

  • Кровотечения.

Исходом беременности
при гестозе (для плода) может
быть:

  • Плацентарная недостаточность

  • Задержка внутриутробного
    развития

  • Хроническая и острая
    гипоксия

  • Недоношенность

  • Перинатальная смертность

Тяжелая
преэклампсия – показание к экстренной
госпитализации в акушерский стационар.

  • Транспортировка в
    горизонтальном положении;

При транспортировке
обязательно применяютс:

  • Седативная терапия:

    • Диазепам (седуксен)10
      мг (2 мл 0,5% раствора) в/м или в/в

  • Гипотензивная

Таблица 5
Препараты для гипотензивной терапии у
беременных

Препарат

Механизм
действия

Способ
применения

Метилдопа

(Допегит)

Центральные

α-адреномиметики

per os:
1 таб. (250 мг)

Клофелин

(Гемитон)

per os:
1/2 таб. (75 мкг) максимально до 1 таб. (150
мкг)

Нифедипин

Блокатор
кальциевых каналов

сублингвально:
10-20 мг однократно

Нормодипин

Блокатор
кальциевых каналов III поколения

per os:
1 таб. (5 мг), максимально 10 мг в сутки

Лабеталол

Неселективный
β- и α-блокатор

внутривенно:
50-100 мг в 200 мл физ. раствора per
os: 1 таб. (0,1 г)

Празозин

α-блокатор
постсинаптический

per os:
1 таб. (0,5 мг)

Атенолол

Селективный
β-блокатор

per os:
25 мг 1 таб.

Небиволол

(Небилет)

Селективный
β -блокатор III поколения

per os
однократно по 2,5—5 мг.

Изосорбид-5-мо-нонитрат

(Моно-мак)

Нитровазодилататор

per os
по 20 мг.

  • Магнезиальная терапия.
    Проводится внутривенным введением
    раствора магния сульфата 25% со скоростью
    введения 1г/час. Доза вводимой магнезии
    зависит от массы тела женщины и уровней
    АД.

    • В зависимости от массы
      тела доза составляет:

      • при массе тела до 90 кг
        – из расчета 0,02 г/кг/ч

      • при массе тела больше
        90 кг – из расчета 0,04 г/кг/ч.

    • В зависимости от
      начального уровня среднего АД.

      • 100-110 мм.рт.ст – 20 мл 25%
        раствора магнезии (5г сухого вещества
        в 400 мл р-ра)

      • 111-120 мм.рт.ст. – 30 мл
        25% р-ра магнезии (7,5 г сухого в-ва)

      • 121-130 мм.рт.ст – 40 мл 25%
        р-ра магнезии (10,0г сухого в-ва)

      • свыше 130 мм.рт.ст – 50
        мл 25% р-ра магнезии (12,5 г сухого в-ва)

К тяжелым формам
гепатопатий у беременных относятся:
острый жировой гепатоз, и HELLP-синдром

Клинические симптомы:анорексия,слабость,тошнота, рвота
«кофейной гущей», кровоточивость десен,
олигоурия, зуд кожи, желтуха.

Лабораторные критерии:гипопротеинемия, снижение факторов
свертывания, гиперлейкоцитоз,
гипербилирубинемия, тромбоцитопения,
гемолиз эритроцитов, выраженная
тромбоцитопения, рост печеночных
ферментов АLT, AST.

Тактика:
немедленная госпитализация в акушерский
стационар для экстренного родоразрешения.
Неотложная помощь при транспортировке
как при тяжелой преэклампсии.

Клинико-лабораторное
обследование беременных при развитие
раннего токсикоза проводится с целью
уточнения тяжести состояния и включает
в себя: измерение массы тела ежедневно;
осмотр кожных покровов и слизистых;
определение величины артериального
давления , частоты и характеристик
пульса; обследование по системам и
органам ( печень, почки, сердце,
легкие);

измерение температуры тела 3
раза в сутки; ежедневный контроль объема
диуреза; общий анализ мочи, проба по
Зимницкому; анализ мочи на наличие
ацетона; общий анализ крови; биохимическое
исследование крови (протеинограмма,
коагулограмма, ионограмма, люкоза,остаточный
азот, мочевина,креатинин, общий,прямой,непрямой
билирубин, АСТ,АЛТ, тимоловая проба,сулемовая
проба); ЭКГ; УЗИ матки и плода.

  • неэффективность
    интенсивной терапии (48 час)

  • непрекращающаяся рвота;

  • нарушение функций печени
    (гипербилирубинемия, желтуха);

  • неврологические
    расстройства;

  • нарушение электролитного
    обмена и КОС;

  • стойкая тахикардия и
    изменения ЭКГ;

  • наличие ацетона в моче
    и увеличение его уровня

Общие сведения

Гестозом или поздним токсикозом беременных называется осложненное течение III триместра беременности, характеризующееся развитием глубоких нарушений в жизненно важных органах и системах, особенно в сосудистом русле и кровообращении. Гестоз начинает развиваться после 18-20 недель беременности, а выявляется чаще всего после 26-28 недели. Гестоз сопровождает 20-30% беременностей и является одной из самых частых причин осложненных родов (в 13-16% случаев), в том числе, материнской смертности и гибели плода. По клиническим формам гестоза различают водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию беременных. Клинические формы гестоза также могут являться последовательными стадиями единого патологического процесса, начинаясь с отеков при водянке беременных и постепенно развиваясь в самую тяжелую форму – эклампсию.

Поздние токсикозы беременных разделяют на чистые и сочетанные гестозы. Чистый гестоз развивается на фоне беременности у женщин, не страдающих сопутствующими заболеваниями, а сочетанный – у женщин, имеющих в анамнезе различные заболевания. Неблагоприятное течение гестоза наблюдается у беременных, страдающих гипертонической болезнью, почечной патологией (пиелонефрит, гломерулонефрит), заболеваниями желчевыводящих путей и печени (дискенезии, ранее перенесенный гепатит), эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы), нарушениями липидного обмена.

Гестоз

Гестоз

Зачастую преэклампсия развивается после 28-й недели гестации на фоне более легких форм гестоза. Преэкламптическое состояние наблюдается у 5% беременных, рожениц и родильниц. У 38-75% пациенток оно возникает в дородовом периоде, у 13-36% — в родах, у 11-44% — после родов. В 62% случаев преэклампсия предшествует эклампсии, хотя, по мнению ряда авторов, у остальных больных расстройство остается нераспознанным в связи с быстрым развитием судорожного синдрома.

Чаще заболевание возникает у предрасположенных женщин при первой подростковой, поздней, многоплодной беременности, повторной гестации с преэклампсией в анамнезе, наличии ожирения, экстрагенитальной патологии (хронической артериальной гипертензии, заболеваний печени, почек, коллагенозов, сахарного диабета, антифосфолипидного синдрома).

Преэклампсия

Преэклампсия

Клинические формы невынашивания беременности

  • Эклампсия

  • Преждевременная отслойка
    нормально расположенной плаценты

  • Кровоизлияния и отслойка
    сетчатки глаз

  • Инсульт

  • Тяжелые гепатопатии

  • Печеночная недостаточность

  • Разрыв печени

  • Тяжелая полиорганная
    недостаточность

  • Олиго- анурия

  • Отек легких

  • РДС взрослых

  • Неконтролируемая
    артериальная гипертензия

  • Синдром ДВС

Угрожающий выкидыш

  • Плодное яйцо сохраняет
    связь с маткой;

  • Матка соответствует
    сроку беременности;

  • Повышение тонуса и
    сократительной активности матки
    (плодное яйцо сохраняет связь с маткой),

  • Боли внизу живота и в
    области крестца, тянущие, ноющие,
    схваткообразные;

  • Незначительные структурные
    изменения шейки матки.

  • Активное шевеление
    плода (после 18 нед. у повторонородящих,
    после 20 нед. у первородящих)

Гестоз и преэклампсия

Начавшийся выкидыш

  • Частичная отслойка
    плодного яйца от стенки матки,

  • Схваткообразные боли;

  • Повышение тонуса матки;

  • Кровянистые выделения
    из влагалища,

Аборт в ходу

  • Плодное яйцо полностью
    отделилось от стенки матки, но находится
    в полости матки;

  • Усиление схваткообразных
    болей внизу живота;

  • Кровотечение;

  • Выраженные структурные
    изменения шейки матки

Неполный выкидыш

  • сильные схваткообразные
    боли внизу живота;

  • кровотечение;

  • выделение из половых
    путей части плодного яйца.

Полный выкидыш

  • плодное яйцо родилось
    полностью;

  • прекращение болей внизу
    живота;

  • хорошо сократившаяся
    матка;

  • скудные кровянистые
    выделения.

Несостоявшийся выкидыш

  • гибель эмбриона (плода)
    без проявления признаков угрожающего
    выкидыша;

  • несоответствие размеров
    матки (меньше) сроку беременности

Патологическое состояние
может развиваться в виде легкой, умеренной
и чрезмерной рвоты беременных.

Патогенетические фазы
рвоты беременных:

  • – фаза невроза (легкая
    рвота)

  • – фаза токсикоза (
    умеренная рвота)

  • – фаза дистрофии
    (чрезмерная рвота).

Легкая рвота беременных.Общее состояние удовлетворительное.
Могут быть слабость, апатия, снижение
работоспособности. Частота рвоты до 5
раз в сутки, постоянная тошнота. Потеря
массы тела за 2 недели не более 2 кг (до
5% от исходной массы). Гемодинамические
показатели остаются в пределах нормы.

Умеренная рвота
беременных.Ухудшается общее состояние
и метаболизма с развитием кетоацидоза.
Жалобы на слабость, головокружение.
Частота рвоты до 10 раз в сутки. Нарастает
обезвоживание. Потеря массы тела
достигает за 1-2 недели 3 кг (6-10% от исходной
массы тела). Кожа бледная, сухая, язык
обложен беловатым налетом, сухой.

Чрезмерная рвота
беременных.Характерно нарушение
функций жизненно важных органов и
систем, вплоть до развития в них
дистрофических изменений вследствие
выраженной интоксикации и обезвоживания.
Общее состояние средней тяжелое.
Адинамия, упадок сил, головная боль,
головокружение. Рвота до 20 и более раз
в сутки, в том числе и в ночное время;

беременная не удерживает жидкую пищу
и воду. Потеря массы тела более 5 кг
(свыше 10% от исходной массы тела).
Обезвоживание. Слой подкожной жировой
клетчатки исчезает, кожа становится
сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо
рта запах ацетона, температура тела до
38°С. Выраженная тахикардия и гипотония.

Снижение диуреза. При исследовании
крови: повышается уровень остаточного
азота, мочевины, билирубина, гематокрита,
отмечается лейкоцитоз, одновременно
уменьшается содержание альбуминов,
холестерина, калия, хлоридов. При
исследовании мочи определяются белок,
цилиндры, уробилин, желчные пигменты,
эритроциты и лейкоциты. Реакция на
ацетон резко положительная.

Данная патология
развивается в результате нарушения
адаптационных механизмов организма
беременной под влиянием внешних и
внутренних факторов.

Среди этиологических
факторов в возникновения позднего
гегстоза сегодня принято выделять:
изменение активности ЦНС и ВНД, нарушение
обмена биогенных аминов; снижение
реактивности организма; сенсибилизацию
к тканям плодного яйца; нарушение
гормональной регуляции; нарушение
плацентарного барьера; генетическую
предрасположенность.

Основные звенья патогенеза
в развитии данного состояния:

  • генерализованная
    вазоконстрикция

  • гиповолемия

  • нарушение реологических
    свойств крови

  • развитие ДВС синдрома

  • нарушение кровообращения
    в жизненно важных органах.

МКБ-Х
пересмотра

  • 642.4 Легкая или неуточненная
    преэклампсия

  • 642.5 Тяжелая преэклампсия

  • 642.6 Эклампсия

  • 642.7 Преэклампсия или
    эклампсия, наслаивающаяся на существующую
    раннее гипертонию

Клиническая
диагностика позднего гестоза.

К ранним признакам
позднего гестоза относятся: синдром
лабильности артериального давления,
асимметрия артериального давления,
никтурия, периодическая патологическая
прибавка массы тела

Гестоз и преэклампсия

Классическая клиническая
картина позднего гестоза характеризуется
развитием триады В. Цангемейстера,
включающей появление у беременной:

  • Отеков

  • Протеинурии

  • Гипертензии (артериальной)

Отеки беременных

Развитие отечного
синдрома, сопровождается:

  • нарастанием массы тела
    после 20 нед. Беременности

    • {amp}gt; 400 г/нед

    • {amp}gt;2000 г/месс

    • {amp}gt;13 кг/40нед

  • снижением диуреза

  • повышением гидрофильности
    тканей, характе

Классификация отеков

I ст. – отеки локализованы
нижними конечностями;

II ст. – распространяются
на переднюю брюшную стенку, верхние
конечности;

III ст. – генерализация
отеков (лицо, анасарка).

Протеинурия

Протеинурией –
патологической потерей белка с мочой
после 20 нед беременности считается
потеря белка более: 0,33‰ в однократной
пробе и более 0,1 г/л в суточном количестве
мочи.

Потеря
белка свыше 3 г/сут. представляет угрозу
для жизни плода и требует немедленного
родоразрешения.

Артериальная гипертензия

Проявлением гипертензионного
синдрома у беременных принято считать:
повышение АД после 20 нед. беременности
на 25-30% от исходного; первичный подъем
СД на 30 мм.рт.ст.; подъем ДД на 15 мм.рт.ст.
и более.

Таблица 3
Классификация тяжести артериальной
гипертензии

Степень
тяжести

АД
(мм.рт.ст.)

САД
(мм.рт.ст.)

I

До
159/90

До
120

II

До
170/100

120-130

III

Более
170/100

Более
130

Патогенез

В основе нарушений, вызывающих гестоз, лежит возникновение генерализованного спазма сосудов, вызывающего нарушение кровоснабжения тканей и органов. Сосудистый спазм вызывает повышение артериального давления, уменьшение общего объема крови, циркулирующей в сосудистом русле. Эти механизмы развития гестоза приводят к нарушению питания и нормального функционирования клеток и тканей. Поражение внутренней оболочки сосудов – эндотелия обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и выпотевание жидкости в ткани, изменение текучести, вязкости и свертываемости крови, склонность к тромбообразованию в сосудистом русле. Наибольшей чувствительностью к недостаточному кровоснабжению и кислородному голоданию обладают клетки головного мозга, почек, печени и плацента.

При гестозе беременных происходят структурные и функциональные нарушения в головном мозге: нарушение микроциркуляции, образование тромбов, дистрофические изменения нервных клеток, развитие мелкоточечных или мелкоочаговых кровоизлияний, повышение внутричерепного давления. Нарушение функционирования почек при гестозе может проявляться различно: от появления в моче белка до развития острой почечной недостаточности. Расстройство кровообращения в тканях печени при гестозе вызывает развитие очаговых некрозов и кровоизлияний. Нарушение плацентарного кровоснабжения при гестозе ведет к развитию гипоксии и внутриутробной задержки развития плода.

Причины кровотечений
во время беременности:

  • Варикозное расширение
    вен вульвы

  • Травмы и повреждения
    вульвы и влагалища

  • Патология шейки матки:

    • Воспаления (цервициты)

    • Эктопии

    • Полипы

    • Рак

    • Травмы и повреждения

  • Предлежание плаценты
    (20%)

  • Преждевременная отслойка
    нормально расположенной плаценты

  • Предлежание сосудов
    пуповины

  • Преждевременные роды

Причины кровотечений
в первом и втором периодах родов:

  • Преждевременная отслойка
    нормально расположенной плаценты

  • Предлежание плаценты

  • Разрыв матки

  • Разрыв предлежащих
    сосудов

  • Травмы мягких родовых
    путей

Причины кровотечений
в третьем периоде родов

  • Нарушения сократительной
    деятельности матки

  • Патологическое
    прикрепление плаценты

  • Травмы родовых путей

  • Задержка последа в
    полости матки из-за спазма внутреннего
    зева

  • Экстрагенитальные
    причины

Послеродовые
кровотечения:

  • Ранние – в первые 24 часа

  • Поздние – через 24 часа,
    но не позднее 6 нед. после родов

Причины послеродовых
кровотечений:

  • Маточные

    • Гипотония матки –
      50-90%

    • Травмы матки – 20%

    • Дефект последа – 5-10%

  • Другого происхождения

    • Повреждения родовых
      путей

    • Коагулопатии

      • болезнь Виллебранда

      • гемофилия

      • тромбоцитопения

Причины позднего
послеродового кровотечения:

  • задержка частей плаценты
    в полости матки

  • метроэндометрит

  • коагулопатия

Ворота инфекции –
слизистые оболочки дыхательных путей.
Возбудитель, попадая в верхние дыхательные
пути, проникает в цилиндрический
мерцательный эпителий, где происходит
его активная репродукция, которая
приводит к повреждению клеток и
воспалительной реакции. При тяжелых
формах болезни (грипп) могут быть
вовлечены все отделы воздухоносных
путей вплоть до альвеол с развитием
осложнений в виде острого бронхита,
синусита, отита, пневмонии.

Острый инфекционный
процесс в 1 триместре беременности
оказывает прямое токсическое влияние
на плод вплоть до его гибели. В ряде
случаев происходит инфицирование
плаценты с развитием в дальнейшем
плацентарной недостаточности,
формированием задержки развития плода
и внутриутробной инфекционной патологии
плода

Ключевым звеном в механизме развития преэклампсии является генерализация острого эндотелиоза и вазоконстрикции, изначально локализованных в плаценте, с вовлечением в патологический процесс тканей головного мозга. Сосудистая дисфункция приводит к повреждению клеточных мембран, нарушению метаболизма нейронов с возникновением гиперчувствительности и повышенной возбудимости нервных клеток. Поражение надсегментарных подкорковых структур сопровождается полисистемными вегетативными расстройствами, выявляемыми более чем у 90% больных с тяжелыми формами гестозов.

Параллельно у беременных и рожениц с преэклампсией развивается пирамидная недостаточность, которая свидетельствует о расстройстве на уровне корковых отделов и проявляется сухожильно-периостальной гиперрефлексией, анизорефлексией, возникновением патологических рефлексов, повышением судорожной готовности. Последними поражаются стволовые отделы мозга. Деструктивные процессы, вызванные расстройствами микроциркуляции, также происходят в других органах — печени, почках, легочной ткани. Ситуация усугубляется характерными для гестозов коагулопатическими нарушениями.

Тяжелая преэклампсия

Этиология расстройства, как и других форм гестозов, на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятным фактором, способствующим развитию преэклампсии, считается патологическая реакция организма предрасположенной женщины на физиологическую перестройку при беременности. Специалистами в сфере акушерства предложено более 30 аргументированных этиопатогенетических теорий возникновения заболевания, основными из которых являются:

  • Наследственная. Роль генетических факторов в развитии преэклампсии подтверждается ее более частым диагностированием у пациенток, чьи матери страдали гестозами. У заболевших определяются дефекты в генах7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T. Путь наследования предположительно аутосомно-рецессивный.
  • Иммунная. Проникновение в материнский кровоток чужеродных антигенов плода сопровождается ответной выработкой антител. Осаждение образовавшихся иммунных комплексов в различных тканях запускает сложные защитные механизмы, которые проявляются активацией клеток эндотелия и острым эндотелиозом.
  • Плацентарная. Некоторые авторы связывают преэклампсию с нарушением инвазии цитотрофобласта. В результате не происходит трансформация гладкомышечного слоя маточных артерий, что в последующем приводит к их спазму, ухудшению межворсинчатого кровотока, гипоксии и, как следствие, повреждению эндотелия.
  • Кортико-висцеральная. Сторонники теории рассматривают преэклампсию как невротическое расстройство гемодинамики, вызванное нарушением взаимоотношений между корой и подкорковыми отделами. Такой подход объясняет провоцирующую роль тяжелых стрессов и подтверждается функциональными изменениями на ЭЭГ.

Поскольку отдельные теории в полной мере не могут объяснить все клинические проявления заболевания, оправдано рассмотрение гестоза как полиэтиологического состояния с общими механизмами патогенеза. Непосредственными причинами развития преэклампсии являются неправильно подобранная терапия водянки беременных и нефропатии, несоблюдение пациенткой врачебных рекомендаций, высокая терапевтическая резистентность более легких вариантов гестозов.

Обычно расстройство возникает на фоне предшествующей нефропатии. К существующим отекам, артериальной гипертензии, умеренно выраженной астеновегетативной симптоматике (головокружению, слабости, недостаточному сну, метеотропности, эмоциональной лабильности) присоединяются признаки поражения ЦНС и повышения внутричерепного давления. Пациентка жалуется на интенсивную головную боль, тяжесть в затылке, усталость, выглядит заторможенной, вялой, безучастной, иногда отвечает невпопад. Отмечается повышенная сонливость или бессонница, дрожание вытянутых пальцев рук, потливость ладоней и стоп.

У 25% женщин с клиникой преэклампсии выявляются зрительные расстройства — ощущение затуманенности зрения, мелькание искр или мушек, боязнь света, двоение в глазах, выпадение отдельных полей зрения. Возможно появление тошноты, рвоты, болей в эпигастрии и правой подреберной области. В тяжелых случаях возникают мышечные подергивания, бред, галлюцинации, петехиальная сыпь, свидетельствующая о нарушении свертываемости крови. Преэкламптическое состояние является сравнительно коротким, длится не более 3-4 суток, после чего купируется правильной терапией либо переходит в эклампсию.

Пациентку срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения с родильным залом. Основной терапевтической задачей становится снижение рефлекторной и центральной гиперреактивности, предотвращение судорожного синдрома, стабилизация жизненных функций, коррекция полиорганных расстройств. Беременной с преэклампсией показан строгий лечебно-охранительный режим. Схема лечения включает назначение следующих групп препаратов:

  • Противосудорожные средства. «Золотым стандартом» считается введение через инфузомат сернокислой магнезии. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Одновременно с улучшением церебральной гемодинамики расслабляет миометрий и повышает интенсивность кровотока в матке. При необходимости дополнительно применяют транквилизаторы.
  • Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием.
  • Инфузионные составы. Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия позволяет улучшить реологические свойства крови, центральную и периферическую гемодинамику, тканевую перфузию, уменьшить выраженность полиорганных расстройств, восстановить водно-электролитный баланс.

По показаниям применяют седативные средства, антикоагулянты прямого действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты для улучшения кровотока в тканях, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. При неэффективности интенсивной терапии в течение суток с момента госпитализации рекомендовано экстренное родоразрешение методом кесарева сечения. Пациенткам со стремительно нарастающей симптоматикой преэклампсии операция проводится в течение 2-4 часов. Естественные роды с качественным обезболиванием (длительной эпидуральной анестезией), перинеотомией или эпизиотомией возможны только при существенном улучшении самочувствия пациентки, стойкой стабилизации АД, лабораторных показателей.

Эклампсия (от греч.
Eklampsis – вспышка) – синдром полиорганной
недостаточности, характеризующийся
выраженными нарушениями мозгового
кровообращения и отеком головного
мозга, сопровождаемые судорожным
синдромом и комой.

Клинические формы
эклампсии:

  • Единичный судорожный
    припадок.

  • Эклампсический статус
    (серия судорожных припадков).

  • Эклампсическая кома
    (отсутствие сознания после приступа).

  • «Эклампсия без эклампсии»
    (внезапная утрата сознания без приступа
    судорог).

Гестоз и преэклампсия

Судорожный припадок

I этап – вводный (30 сек)

II этап – период тонических
судорог (10-20 сек)

III этап – период клонических
судорог (от 30 сек до 1,5 мин, и более)

IV этап – разрешение
припадка

Выделяют эклампсию
беременных, рожениц и родильниц.
Прогностически самой неблагоприятной
формой является эклампсия родильниц.

  • Внутривенное введение

    • дроперидола(4-6 мл
      0,25% раствора)

    • седуксена(4 мл 0,5%
      раствора),

    • промедола(1мл 2%
      раствора);

  • Внутривенное капельное
    введение

    • магния сульфата20
      мл 25% раствора (ударная доза – 5 г сухого
      вещества в 200 мл раствора – вводится
      в течение 30 мин; затем поддерживающая
      терапия в дозе 1 г/час

  • Транспортировка в
    горизонтальном положении в ближайший
    родильный дом.

По
телефону сообщить дежурной бригаде
врачей родильного дома о транспортировке
беременной или роженицы после приступа
эклампсии.

Женщина
должна быть родоразрешена в течение
2-х часов после приступа.

Клинические проявления гестоза

Таблица 6
Причины потери беременности

I
триместр

II
триместр

III
триместр

  • Генетические

  • Эндокринные

  • Инфекционные

  • Иммунологические

  • Инфекционные

  • Плацентарные

  • Анатомические

  • Иммунологические

  • Экстрагенитальные

  • Инфекционные

  • Гестозы

  • Плацентарные

  • Анатомические

  • Экстрагенитальные

Угрожающий выкидыш

Начавшийся выкидыш

Аборт в ходу

Гестоз и преэклампсия

Неполный выкидыш

Полный выкидыш

Обследование военнослужащих
женщин с привычным невынашиванием
беременности может проводится при
участии акушера-гинеколога, под контролем
врача войсковой части и включает в себя:

  • Бактериоскопическое
    исследование и бактериологический
    посев на флору и чувствительность к
    антибиотиками;

  • Обследование на хламидиоз,
    уреоплазмоз, вирусы герпеса и
    цитомегаловирусы;

  • Определение гормонов:
    эстродиола, прогестерона,
    пролактина,Т3,Т4,ТТГ, антитела к
    тиреоглобулину, тиреопероксидазе;

  • Определение сахара
    крови натощак и после пищевой нагрузки;

  • Определение в моче
    17-кс, 17-ОКС;

  • Определение гемостазиограммы,
    гомоцистеимина, Д-димера, антитела к
    волчаночному антигену, кардиолипину

  • Осмотр эндокринолога,
    иммунолога, психотерапевта;

  • Осмотр терапевта для
    исключения экстрагенитальной патологии;

  • Исключение очагов
    инфекции – осмотр стоматолога, Лор-врача;

  • Иммунологическое
    обследование;

  • Медико-генетическое
    обследование.

Проводиться врачом
акушером-гинекологом в условиях
стационара. Лечение угрожающего и
начавшегосявыкидыша направлено
на сохранение беременности и выяснение
причины невынашивания. На этапеаборта
в ходуи более поздних формах
прерывания беременности производится
удаление остатков плодного яйца из
полости матки.

Началом родов считается
появление регулярных схваток, приводящих
к структурным изменениям шейки матки.
Окончание родов – выделение последа

Периоды родов:

  1. Период раскрытия – от
    начала родов до полного раскрытия
    маточного зева до 10-12 см.

  2. Период изгнания – от
    полного раскрытия маточного зева до
    рождения плода.

  3. Период отделения плаценты
    и выделения последа

Гестоз и преэклампсия

Таблица 8
Продолжительность родов по периодам

Периоды
родов

Первородящие

Повторнородящие

Раскрытия

10-12
час

7-9
час

Изгнания

До
2-х час

До
1 час

Последовый

10-15
мин, не более 30 мин

  • Введение утеротонических
    средств в конце периода изгнания:

    • окситоцин5-10 ЕД в/в
      струйно в 5 мл физ.р-ра.

  • Немедленное пережатие
    и пересечение пуповины

  • Катетеризация мочевого
    пузыря

  • Немедленное выделение
    последа после отделения плаценты

  • Введение утеротонических
    средств в послеродовом периоде:

    • метилэргометрин0,2 мг(1мл) в/в струйно

Преждевременные роды

  • угрожающие

  • начинающиеся (только
    до 34 нед)

  • начавшиеся

Угрожающие преждевременные
роды

  • тянущие, ноющие боли
    внизу живота и пояснице;

  • повышение тонуса матки;

  • активное шевеление
    плода;

  • структурные изменения
    шейки матки

Начавшиеся преждевременные
роды

  • регулярные схваткообразные
    боли внизу живота;

  • излитие околоплодных
    вод;

  • скудные кровянистые
    выделения из половых путей;

  • сглаживание шейки матки
    и раскрытие маточного зева.

Все беременные должны
наблюдаться у врача акушера-гинеколога
в условиях женской консультации. Контроль
посещения беременными военнослужащими-женщинами
женской консультации сроки указанные
гинекологом проводит врач части. В
медицинском пункте части (при наличии
клинической лаборатории) беременным
военнослужащим проводятся общие анализы
крови и мочи.

Таблица 1
Объем и периодичность клинико-лабораторного
обследования женщины при физиологическом
течении беременности

Объем
обследования

Периодичность
(цели)

Измерение
массы тела

Каждую
явку в женскую. консультацию

Измерение
роста

При
постановке на учет в ж/к

Подсчет
ИМТ

При
постановке на учет

Измерение
АД (на двух руках)

Каждую
явку в ж/к

Мазки
на онкоцитологию

При
постановке на учет в ж/к

Определение
степени чистоты влагалища

До
12 нед., в 30 нед., 36-38 нед.

Клинический
анализ крови

До
12 нед., в 30 нед., 36-38 нед.

Общий
анализ мочи

Каждую
явку в ж/к

Биохимический
анализ крови (сахар крови)

до
20 нед., в IIIтриместре
беременности

Анализ
крови на гепатиты В, С, RW, ВИЧ

При
постановке на учет в ж/к, в 30 нед., 36-38
нед.

Определение
группы крови и резус-фактора

При
постановке на учет в ж/к

При
Rhотрицательной крови

  • определение
    Rhфактора мужа

При
постановке на учет в ж/к

1
раз в месяц (диагностика резус-сенсибилизации)

Обследование
на TORCH-инфекцию

До
20 нед. или при постановке на учет в ж/к

Биохимический
скрининг (АФП, ХГЧ)

В
15-16 нед. (выявление наследственной
патологии)

УЗИ
исследование беременной в сроке

Диагностика
стигм1пороков развития.

Диагностика
сформированных пороков развития

Диагностика
плацентарной недостаточности, пороков
развития с поздними сроками выявления

Осмотр
врачей-специалистами

  • При
    постановке на учет для исключения
    экстрагенитальной патологии

  • Во II(после 30 нед.) беременности для оценки
    соматического состояния беременной

При
постановке на учет в ж/к (осмотр глазного
дна), перед родами (при миопии средней
и тяжелой степени)

При
постановке на учет в ж/к (выявление
очагов инфекции)

При
постановке на учет в ж/к (выявление
очагов инфекции)

Инкубационный период
продолжается от нескольких часов до
двух суток. Болезнь имеет острое начало:
повышение температуры тела до 38-40 С,
озноб, выраженная общая интоксикация
(головная боль, слабость, боли в мышцах
рук, ног, пояснице, боль в глазах,
светобоязнь, адинамия, головокружение,
тошнота, рвота).

Лихорадка длится 3-5
дней, снижение температуры тела происходит
критически, с обильным потоотделением.
Позднее может сохраняться субфебрилитет.
В этот период при осмотре отмечают
гиперемию лица, шеи, зева, инъекцию
сосудов склер, потливость, тахикардию.
Язык обложен. При исследовании крови
выявляют лейкопению и нейтропению.

В
лихорадочный период в моче могут
появиться белок, эритроциты, цилиндры.
Катаральный синдром при гриппе выражен
фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно
характерен трахеит. При риновирусной,
аденовирусной инфекции инкубационный
период длится дольше и может продолжаться
неделю и более. Интоксикация выражена
умеренно.

Данное осложнение
развивается чаще у первобеременных с
заболеваниями желудочно-кишечного
тракта и патологией нервной системы.

Ранним проявлением гестоза служит водянка, характеризующаяся задержкой в организме жидкости и появлением стойких отеков. Вначале отеки обычно бывают скрытыми, и судить о них можно только по чрезмерному (свыше 300 г в неделю) либо неравномерному увеличению массы тела. Появление видимых, явных отеков служит основой классификации стадий водянки:

  • I стадия водянки – отеки ног (стоп и голеней)
  • II стадия водянки – отеки ног и передней брюшной стенки живота
  • III стадия водянки – отеки ног, живота, рук и лица
  • IV стадия водянки – генерализованные, универсальные отеки

Отеки при гестозе развиваются в результате уменьшения диуреза и задержки в организме жидкости. Отеки сначала образуются на лодыжках, затем распространяются выше. Иногда отеки одновременно образуются на лице. По утрам отечность менее выражена, т. к. за время ночного сна жидкость распределяется по всем тканям равномерно. В течение дня отеки опускаются на нижние конечности и низ живота.

При водянке общее самочувствие и состояние беременных обычно не нарушается. При выраженных отеках женщины жалуются на утомляемость, чувство тяжести в ногах, жажду. При развитии гестоза отеки выявляются путем осмотра, систематического взвешивания женщины и измерения ее диуреза. О развитии отеков при гестозе свидетельствует чрезмерная прибавка массы тела и отрицательный диурез (преобладание количества выпитой жидкости над выделенной).

Для нефропатии беременных с гестозом характерно сочетание триады симптомов: отеков, гипертонии беременных (повышения артериального давления) и протеинурии (появления в моче белка). Даже наличие любых двух указанных симптомов, позволяет говорить о нефропатии. Развитию нефропатии при гестозе, как правило, предшествует водянка беременных. Увеличение показателей артериального давления до 135/85 мм рт.ст. и выше расценивается как проявление нефропатии. При гестозе знать исходные данные артериального давления до беременности и в первой половине беременности.

Патологическим повышением артериального давления у беременных считается увеличение его систолических показателей от 30 мм рт.ст. и выше по сравнению с исходными цифрами и диастолических – от 15 мм рт.ст. и выше. Особенно важным показателем при гестозе является подъем диастолического давления, свидетельствующего о снижении плацентарного кровообращения и кислородной недостаточности плода.

Развитие опасных осложнений при гестозе (кровотечений, преждевременной отслойки плаценты, гибели плода) вызывается не столько высокими показателями артериального давления, сколько его колебаниями. Протеинурия (появление в моче белка) при гестозе свидетельствует о прогрессировании течения нефропатии. При этом у беременной суточный диурез (объем мочи) снижается до 500-600 мл или менее. Чем ниже диурез и длительнее течение нефропатии, тем хуже дальнейший прогноз на течение и исход беременности.

Также ухудшают прогноз сочетанные формы гестоза – нефропатия, развившаяся на фоне гипертонии, нефрита, пороков сердца и т. д. При длительном течении нефропатия может перейти в более тяжелую стадию гестоза – преэклампсию, вызывать развитие почечной недостаточности, кровотечений, преждевременных родов, гипоксии и гипотрофии плода, асфиксии новорожденных, внутриутробной гибели плода. При обследовании женщин с гестозом важное диагностическое значение имеет характеристика сосудов глазного дна, отражающих состояние мозгового кровообращения.

Преэклампсия при гестозе беременных обычно развивается из тяжелых форм нефропатии и характеризуется преимущественным расстройством кровообращения центральной нервной системы. К симптомам нефропатии в этой стадии гестоза присоединяются головные боли, тяжесть в затылке, боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, нередко рвота. Также отмечаются нарушение памяти, сонливость или бессонница, раздражительность, вялость, безразличие, расстройство зрения (ощущение пелены, тумана, сетки и мелькания мушек перед глазами), свидетельствующие о нарушении кровообращения головного мозга и поражении сетчатки. Нередко возникают боли в эпигастрии и правом подреберье, обусловленные мелкими кровоизлияниями в стенки желудка и ткани печени.

Основные показатели, характеризующие стадию преэклампсии гестоза беременных:

  • артериальное давление – 160/110 мм рт.ст. и выше;
  • количество белка в моче – от 5 г и более в сутки;
  • диурез менее 400 мл;
  • зрительные и мозговые нарушения;
  • тошнота и рвота;
  • снижение тромбоцитов в крови и показателей системы свертываемости крови;
  • расстройство функций печени.

Наиболее тяжелым проявлением гестоза беременных является эклампсия, характеризующаяся прогрессированием признаков нефропатии и преэклампсии, а также судорогами с потерей сознания. При эклампсии развитие судорожного припадка может быть спровоцировано внешними раздражающими факторами: рекой болью, звуком, ярким светом, стрессом. Продолжительность судорожного припадка составляет 1-2 минуты, начинается с подергивания мышц век, лица, распространяясь затем на мышцы конечностей и всего тела. Взгляд застывает, зрачки закатываются под подвижное веко, уголки рта опускаются, пальцы рук сжимаются в кулаки.

Через 30 секунд развиваются тонические судороги: тело беременной напрягается и вытягивается, позвоночник выгибается, голова запрокидывается назад, челюсти сжимаются, кожа приобретает синюшный оттенок. Ввиду задействованности дыхательных мышц наступает прекращение дыхания и потеря сознания. В этот период может наступить кровоизлияние в головной мозг и смерть беременной.

Спустя 10-20 секунд наступают клонические судороги: пациентка бьется в судорогах, непрерывно двигая руками и ногами и, как бы, подпрыгивая в постели. Через 30 секунд -1,5 минуты, к концу припадка судороги ослабевают и прекращаются, появляется хриплое, с выделением пены изо рта, дыхание. Нередко, в связи с прикусыванием языка, пена окрашивается кровью. Еще через 30 секунд дыхание выравнивается, кожа розовеет, зрачки сужаются. После возвращения сознания пациентка не помнит о припадке, испытывает общую слабость и головную боль. Любые раздражители (инъекции, громкие разговоры, исследования, боль) могут вызвать начало нового припадка.

При эклампсии могут возникать опасные для жизни матери и плода осложнения: геморрагический инсульт, отек мозга и легких, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияния в почки и печень, кома. При гестозе опасно развитие бессудорожной формы эклампсии, когда коматозное состояние развивается внезапно на фоне высоких показателей артериального давления. Часто такая форма эклампсии обусловлена кровоизлиянием в мозг и ведет к летальному исходу.

Эклампсию при гестозе беременных следует дифференцировать от эпилептического приступа, который характеризуется наличием эпилепсии в анамнезе женщины, нормальных анализов мочи и показателей артериального давления, эпилептического крика перед судорожным припадком.

Эклампсия

Судорожный припадок

Необходимость оказания
неотложных лечебных мероприятий у
беременных с гестозом может возникнуть
при тяжелой преэклампсии и эклампсии.

  1. Устранить психомоторное
    возбуждение роженицы

  • седуксен0,5% -2 ,0 в/м,

  • димедрол1%-1,0 в/м

  • При угрожающих и
    начавшихся (до 34 нед.) преждевременных
    родах начать симптоматическую
    сохраняющую беременность терапию:

    • магния сульфат
      25%-20,0 в 400,0 мл физ.р-ра в/в кап.

      • или р-р сульфата магния
        сульфат
        25%-10,0 магния в/м,

    • но-шпа 2%-2 мл в/м;

    • Веропамил40 мг игинипрал0,5 мгperos.

  • Профилактика гипоксии
    плода:

    • глюкоза 40% -20,0 в/в

    • аскорбиновая кислота
      5%-5,0 в/в,

    • унитиол 5%-5,0 в/в.

  • Транспортировка
    рожениц проводится в горизонтальном
    положении.

  • Немедленная госпитализация
    в акушерский стационар

    • С 22-х нед. гестации
      женщину доставляют в акушерский
      стационар. (Приказ МЗ РФ № 318 92г.)

    Ведение преждевременных родов

    В ведении преждевременных
    родов вне стационара, имеются свои
    особенности:

    • В процессе рождения
      плода не проводится защиту промежности,
      с целью уменьшения риска травматизма
      плода обязательно выполняется
      перинеотомия (эпизиотомия),

    • Выведение ребенка
      проводится максимально бережно

    • После
      рождения недоношенного ребенка нужно
      хорошо согреть.

    Акушерские
    кровотечения

    Акушерские кровотечения
    являются основной причиной материнской
    летальности во время беременности, в
    родах и послеродовом периоде. Особенностями
    акушерских кровотечений являются:
    развитие на фоне экстрагенитальной
    патологии и осложнений беременности,
    массивный характер, быстрое присоединение
    геморрагического шока и ДВС-синдрома.
    ……………………………..

    Различают:

    • Кровотечения во время
      беременности

    • Кровотечения в первом
      и втором периодах родов

    • Кровотечения в третьем
      периоде родов

    • Кровотечения в послеродовом
      периоде

    Этиология и патогенез акушерских кровотечений

    Причины кровотечений
    во время беременности:

    • Варикозное расширение
      вен вульвы

    • Травмы и повреждения
      вульвы и влагалища

    • Патология шейки матки:

      • Воспаления (цервициты)

      • Эктопии

      • Полипы

      • Рак

      • Травмы и повреждения

    • Предлежание плаценты
      (20%)

    • Преждевременная отслойка
      нормально расположенной плаценты

    • Предлежание сосудов
      пуповины

    • Преждевременные роды

    Причины кровотечений
    в первом и втором периодах родов:

    • Преждевременная отслойка
      нормально расположенной плаценты

    • Предлежание плаценты

    • Разрыв матки

    • Разрыв предлежащих
      сосудов

    • Травмы мягких родовых
      путей

    Причины кровотечений
    в третьем периоде родов

    • Нарушения сократительной
      деятельности матки

    • Патологическое
      прикрепление плаценты

    • Травмы родовых путей

    • Задержка последа в
      полости матки из-за спазма внутреннего
      зева

    • Экстрагенитальные
      причины

    Послеродовые
    кровотечения:

    • Ранние – в первые 24 часа

    • Поздние – через 24 часа,
      но не позднее 6 нед. после родов

    Причины послеродовых
    кровотечений:

    • Маточные

      • Гипотония матки –
        50-90%

      • Травмы матки – 20%

      • Дефект последа – 5-10%

    • Другого происхождения

      • Повреждения родовых
        путей

      • Коагулопатии

        • болезнь Виллебранда

        • гемофилия

        • тромбоцитопения

    Причины позднего
    послеродового кровотечения:

    • задержка частей плаценты
      в полости матки

    • метроэндометрит

    • коагулопатия

  • При развитии тяжелых
    форм раннего токсикоза беременной
    показана экстренная госпитализацияв гинекологический стационар. Перед и
    при транспортировке необходимо:

    • Контакт с веной, начать
      инфузию в/в кап. р-р Рингера-Локка400,0, илир-ра глюкозы5% 400,0, или
      физ.р-р
      400,0;

    • Седуксен0,5% – 2,0 в/м
      илидимедрол1%-1,0 в/м илипипольфена25 мг в/м;

    • Витаминотерапия: р-р
      тиамина бромида
      3% -1,0 в/м ;р-р
      пиридоксина гидрохлорида
      5% – 1,0 в/м ;р-р цианкобаламина0,01%- 1,0 в/м,р-р
      аскорбиной кислоты
      5% 5,0 в/в струйно.

    Принципы диагностики

    Современная диагностика
    основана на выявлении возбудителя. В
    период эпидемических вспышек диагностика
    не представляет затруднений, в то время
    как спородические случаи болезни требуют
    лабораторного подтверждения:

    • исследование мазков из
      зева и носа методом ИФА;

    • серологическое
      исследование крови (позволяет
      ретроспективно определить нарастание
      титра АТ к вирусу в динамике через 5-7
      дней);

    • клинический анализ
      крови (лейкопения или лейкоцитоз с
      умеренным палочкоядерным сдвигом);

    • определение АФП и в
      17-20 нед беременности (для своевременной
      диагностики осложнений);

    • исследование в крови
      гормонов фетоплацентарного комплекса
      (эстриол, плацентарный лактоген,
      прогестерон, кортизол);

    • УЗИ (фетометрия,
      плацентография, допплерометрия);

    • антенатальная
      кардиотокография после 30 нед. беременности.

    При диагностике гестоза принимают во внимание амнестические данные, жалобы беременной, результаты объективного и лабораторного исследований. С целью оценки степени нарушений при гестозе целесообразно провести исследования:

    • свертывающей системы крови (коагулограмма);
    • общего анализа крови;
    • общего и биохимического анализов мочи;
    • биохимических показателей крови;
    • соотношения объема употребляемой жидкости и выделяемой мочи;
    • артериального давления;
    • динамики изменения массы тела;
    • состояния глазного дна.

    Для уточнения состояния плода и плацентарного кровотока при гестозе проводится УЗИ и допплерография маточно-плацентарного кровотока. При гестозе дополнительно необходимы консультации окулиста, терапевта, невролога, нефролога.

    Своевременная постановка диагноза преэклампсии обычно не представляет особых сложностей, если беременная длительное время находилась под наблюдением акушера-гинеколога по поводу предшествующей нефропатии. При первичном обращении пациентки с характерными жалобами рекомендован план обследования с выявлением специфических маркеров гестозов:

    • Контроль артериального давления. Показано суточное мониторирование с автоматическим измерением АД при помощи специального прибора. У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с пульсовой амплитудой более 40 мм рт. ст. Индекс артериальной гипертензии составляет 50% и выше.
    • Оценка системы гемостаза. Для гестозов характерна коагулопатия потребления и активация фибринолитической системы. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время.
    • Общий анализ мочи. Важным признаком преэклампсии считается протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. Для оценки тяжести поражения почек определяется суточное количество протеина в моче.
    • ТКДГ сосудов головного мозга. Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии.

    С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия, фонокардиография плода. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями головного мозга (тромбозом синусов твердой оболочки, менингитом, опухолями, инсультом), бессудорожными формами эпилепсии, отслойкой сетчатки. Беременную консультируют анестезиолог-реаниматолог, терапевт, невропатолог, окулист, кардиолог, нефролог.

    Осложнения гестоза

    Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности, отека легких, кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

    Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития, гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром, название которого является аббревиатурой симптомов: H – гемолиза, EL – повышения уровня печеночных ферментов, LP – снижения уровня тромбоцитов.

    Наиболее грозным осложнением преэклампсии считается эклампсия — самый тяжелый тип гестоза с высокими показателями материнской и перинатальной смертности. У 1-3% пациенток наблюдается потеря зрения (амавроз), вызванная отеком, сосудистыми изменениями, отслойкой сетчатки или ишемией затылочной доли коры вследствие нарушений кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Возможно развитие гипертонического криза, отека головного мозга, инсульта, HELLP-синдрома, отслойка нормально расположенной плаценты, возникновение послеродового коагулопатического кровотечения и ДВС-синдрома. Обычно усугубляется фетоплацентарная недостаточность, нарастают признаки внутриутробной гипоксии плода.

    У женщин, перенесших преэклампсию, в будущем в 4 раза чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркты, инсульты, застойная сердечная недостаточность), удваивается риск формирования сахарного диабета 2-го типа. У трети больных гестозы диагностируются в последующих беременностях.

    Прогноз и профилактика

    Исход гестации у беременных с симптоматикой преэклампсии зависит от доступности медицинской помощи и правильности выбора тактики ведения. В любом случае прогноз для матери и плода считается серьезным. Уровень материнской летальности в последние годы удалось снизить до 0,07 на 1000 родов, перинатальная смертность составляет от 21 до 146 на 1000 наблюдений.

    Профилактика преэклампсии предполагает регулярные осмотры в женской консультации, мониторинг давления и лабораторных показателей у пациенток с водянкой беременных, нефропатиями, тщательное выполнение всех врачебных назначений, нормализацию режима сна и отдыха, психоэмоциональный покой, контроль прибавки веса, обогащенный белком рацион с низким содержанием соли.

    Факторами, предрасполагающими к развитию гестоза, являются: наследственная предрасположенность, хроническая патология внутренних органов у беременной (почек, сердца, печени, сосудов), резус-конфликт, многоплодная беременность, крупный плод, беременность у женщины старше 35 лет. Профилактика гестоза у женщин с факторами риска должна проводиться с начала II триместра беременности.

    С целью предотвращения развития гестоза у беременных рекомендуется организация рационального режима отдыха, питания, двигательной активности, пребывания на свежем воздухе. Даже при нормальном развитии беременности необходимо ограничение употребления жидкости и соли, особенно во второй ее половине. Важной составляющей профилактики гестоза является ведение беременности на протяжении всего срока: ранняя постановка на учет, регулярные посещения, контроль массы тела, артериального давления, лабораторные исследования мочи и т. д. Назначение медикаментозной профилактики при гестозах зависит от сопутствующих заболеваний и проводится по индивидуальным показаниям.

    Гестационный пиелонефрит

    Пиелонефрит, впервые
    выявленный во время беременности, в
    родах и в послеродовом периоде, называется
    гестационным.

    Воспалительный процесс
    может наблюдаться во время беременности,
    родов и после родов, то есть на всех
    этапах гестационного периода. Частота
    встреваемости пиелонефрита, осложняющего
    течение беременности, родов и послеродового
    периода, составляет 12%- 18%(Шехтман 1987),
    (Братчиков, Охотников, 1996).

    Возникновение и развитие
    гестационного пиелонефрита обусловлено
    наличием двух основных факторов:

    • наличие инфекционного
      очага в организме

    • нарушение уродинамики
      верхних мочевыводящих путей на фоне
      беременности из-за:

      • изменения соотношения
        половых гормонов и повышение концентрации
        глюкокортикоидов;

      • пузырно-мочеточнико-лоханочный
        рефлюкса;

      • – компрессионныого
        фактора;

    В группе беременных с
    пиелонефритом степень риска зависит
    от давности заболевания и выраженности
    поражения почек. Выделяют следующие
    степени риска при развитии пиелонефрита
    на фоне беременности:

    • 1 степень риска –
      гестационный пиелонефрит;

    • 2 степень риска –
      хронический пиелонефрит;

    • 3 степень риска –
      хронический пиелонефрит с гипертензией
      или азотемией, пиелонефрит единственной
      почки.

    Беременность женщинам,
    больным пиелонефритом 3 степени риска,
    противопоказана.

    По клиническому течению
    гестационнфе пиелонефрит разделяют
    на:

    • Острый;

    • Серозный;

    • Асимптомную бактериурию
      беременных и родильниц

    Острому пиелонефритуприсущи черты тяжелого общего инфекционного
    заболевания с выраженной интоксикацией
    и наличием характерных локальных
    симптомов: озноб, пот, адинамия, повышение
    температуры тела, ломота, локальные
    боли в пояснице появляются позже (чаще
    боль беспокоит справа). У беременных по
    ночам отмечается усиление болей, особенно
    в положении на спине или на стороне,
    противоположной больной почке. Нередко
    боли появляются или усиливаются при
    глубоком вдохе, кашле.

    При бимануальной пальпации
    на пораженной стороне отмечаются
    болезненность и напряжение мышц живота.
    Наблюдается болезненность при пальпации
    в определенных точках: сзади на уровне
    перекреста нижнего края X11 ребра с
    длинными поясничными мышцами и спереди
    соответственно верхней « мочеточниковой»
    точке, которая расположена на три
    поперечных пальца слева и справа от
    пупка. Симптом Пастернацкого не всегда
    бывает положительным.

    Чаще встречается серозный
    пиелонефрит, который протекает при
    субфебрильной или даже нормальной
    температуре, без симптомов интоксикации
    и часто без болей в пояснице. Распознается
    он преимущественно по лабораторным
    признакам (лейкоцитурия, бактериурия)
    и успешно ликвидируется антибактериальной
    терапией. В этих случаях необходимо
    убедиться, что это истинная лейкоцитурия,
    а не проявление вагинита.

    Об асимптомной
    бактериурииследует говорить в тех
    случаях, когда в двух взятых независимо
    друг от друга пробах мочи определяются
    более 10 (5) микробов в 1 мл при отсутствии
    симптомов.

    Более серьезную проблему
    представляет острый гнойный
    гестационный пиелонефрит.

    Критериями тяжести
    состояния женщины и воспалительного
    процесса в почке являются степень
    выраженности и обратимость интоксикации
    в результате антибактериальной и
    детоксикацмонной терапии. Тревожным
    признаком, указывающим на обширное
    гнойное воспаление в почке, являются
    постоянно высокая, резистентная к
    антибактериальным препаратам температура
    тела.

    Неотложная помощь при транспортировке

    Невозможность
    транспортировки роженицы в родильный
    дом определяется совокупностьюследующих признаков:

    • конец периода изгнания;

      • предлежащая часть
        (головка, тазовый конец) плода
        располагается на тазовом дне (определяется
        приемом Пискачика), или врезывается
        или прорезывается в половую щель.2

    • частые и сильные схватки,
      появление потуг;

    • зияние ануса и половой
      щели.

    Противопоказания к транспортировке роженицы

    При наличии или
    возникновении показаний к приему родов
    вне акушерского стационара проводится
    подготовка к приему ребенка,
    включающая в себя:

    • тщательное мытье рук,

    • обработку рук антисептиком
      (спиртом, хлоргексидином),

    • подготовка 2-3 чистых
      сухих пеленок,

    • подготовка 2-х зажимов
      или лигатуры для перевязывания пуповины
      после рождения плода

    • обработка наружных
      половых органов роженицы антисептиком
      (спиртом, хлоргексидином)

    Таблица 9
    Варианты ведения потужного периода

    Варианты

    С
    защитой промежности

    Без
    защиты промежности

    Метод

    Ручное
    пособие при головном предлежании

    Эпизиотомия

    Принцип

    1. Предупреждение
      преждевременного разгибания головки
      плода

    2. Уменьшение
      напряжения тканей промежности

    3. Регулирование
      потуг

    4. Выведение
      головки плода вне потуги

    5. Освобождение
      плечевого пояса

    1. Профилактика
      разрыва промежности

    2. Укорочение
      потужного периода

    Регулирование продвижения
    врезывающейся головки. Врач, стоя справа
    от роженицы, сдерживает продвижение
    головки плода пальцами левой руки,
    осторожно надавливая на головку и сгибая
    ее в сторону промежности. Правой рукой
    производится защита промежности от
    чрезмерного перерастяжения.

    Выведение головки (вне
    потуги). Продолжая удерживать промежность,
    врач левой рукой захватывает головку
    плода и постепенно, осторожно разгибая
    ее снимает с нее ткани промежности.
    Постепенно рождается лоб, личико, и
    подбородок плода. Родившаяся головка
    обращена личиком кзади.

    Освобождение плечевого
    пояса. По мере продвижения по родовому
    каналу плечика совершают внутренний
    поворот и головка поворачивается (в
    зависимости от позоции плода) к правому
    или левому бедру матери. Головку осторожно
    захватывают ладонями и оттягивают книзу
    до рождения переднего плечика. После
    этого левой рукой врач приподнимает
    головку, а правой – низводит ткани
    промежности с правого плечика.

    Выведение туловища
    производится обеими руками, осторожно
    захватывая грудную клетку плода.

    Все акушерские пособия
    и операции при тазовом предлежании
    плода могут оказаться причинами травм,
    как для плода, так и для матери.

    Роды в тазовом предлежании
    должен принимать опытный акушер-гинеколог,
    которому ассистирует врач или акушерка.
    Целесообразно присутствие неонатолога
    и анестезиолога. Поэтому, чтобы
    предотвратить роды на дому, беременную
    следует заранее госпитализировать в
    дородовое отделение родильного дома в
    38 нед.

    Вне акушерского стационара
    роды ведут, если при осмотре роженицы
    тазовый конец плода находится на тазовом
    дне или врезывается.

    https://www.youtube.com/watch?v=BxggMNp2aoE

    Роды можно закончить
    без тяжелых осложнений только при
    переднем виде плода, когда спинка
    обращена кпереди.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Медицинский блог
    Adblock detector