Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Диагностика клинической смерти

• потеря сознания;

• отсутствие пульса на центральных
артериях;

• остановка дыхания;

• отсутствие тонов сердца;

• расширение зрачков;

• изменение цвета кожных покровов.

Сердечно-легочная реанимация

Однако следует отметить, что для
констатации клинической смерти и начала
реанимационных мероприятий достаточно
первых трёх признаков: отсутствие
сознания, пульса на центральных артериях
и дыхания. После постановки диагноза
как можно быстрее следует начинать
мероприятия базовой сердечно-лёгочной
реанимации и при возможности вызвать
бригаду профессионалов-реаниматологов.

Клиническая смерть – обратимый этап
умирания, «своеобразное переходное
состояние, которое ещё не является
смертью, но уже не может быть названо
жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное
отличие клинической смерти от
предшествующих ей состояний – отсутствие
кровообращения и дыхания, что делает
невозможными окислительно-восстановительные
процессы в клетках и приводит к их гибели
и смерти организма в целом.

Но смерть
не наступает непосредственно в момент
остановки сердца. Обменные процессы
угасают постепенно. Наиболее чувствительны
к гипоксии клетки коры головного мозга,
поэтому продолжительность клинической
смерти зависит от времени, которое
переживает кора головного мозга в
отсутствие дыхания и кровообращения.

• характер предшествующего умирания
(чем внезапнее и быстрее наступает
клиническая смерть, тем большей по
времени она может быть);

• температура окружающей среды (при
гипотермии снижена интенсивность всех
видов обмена и продолжительность
клинической смерти возрастает).

Порядок действий при реанимации

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA включает следующие элементы:

  1. Скорейшее распознание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи
  2. Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия
  3. Своевременная дефибрилляция
  4. Эффективная интенсивная терапия
  5. Комплексная терапия после остановки сердца

Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. изменён порядок проведения сердечно лёгочной реанимации с ABCDE на CABED. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.

Circulation, обеспечение циркуляции крови.

Обеспечивается массажем сердца. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путём движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха больше 10 сек.

Airway, проходимость дыхательных путей.

  • выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (генерализованный цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов и движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.)Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.
  • выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приёмы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO2 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%).

Breathing, то есть «дыхание».

По рекомендации Американской Ассоциации сердечных заболеваний (от 2010 года) неподготовленный очевидец производит только непрямой массаж сердца до прибытия медиков

Дыхание реаниматолог проводит дыхательным мешком. Дыхание «изо рта в рот» опасно инфицированием. Методику см. ниже.

Disability, неврологический статус.

  • оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания;
  • выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Exposure, внешний вид.

  • оценить состояние кожных покровов и слизистых, отделяемое по дренажам;
  • выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.

Базовая сердечно-лёгочная реанимация
– первый этап оказания помощи, от
своевременности начала которой зависит
вероятность успеха. Проводят на месте
обнаружения пациента первым лицом,
владеющим её навыками. Основные этапы
базовой сердечно-лёгочной реанимации
сформулировал еще в 60-х годах XX века П.
Сафар.

А – airway – обеспечение свободной
проходимости дыхательных путей.

В – breathing – ИВЛ.

С – circulation – непрямой массаж сердца.

Машина скорой помощи

Перед началом осуществления этих этапов
необходимо уложить больного на жёсткую
поверхность и придать ему положение на
спине с приподнятыми ногами для увеличения
притока крови к сердцу (угол подъема
30-45?С).

Обеспечение свободной проходимости
дыхательных путей

1. При наличии в ротовой полости сгустков
крови, слюны, инородных тел, рвотных
масс следует механически очистить её
(голова при этом повёрнута на бок для
профилактики аспирации).

2. Основной способ восстановления
проходимости дыхательных путей (при
западении языка и др.) – так называемый
тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание
головы, выдвижение вперёд нижней челюсти,
открывание рта. При этом следует избегать
разгибания головы при подозрении на
травму шейного отдела позвоночника.

3. После выполнения указанных мероприятий
производят пробный вдох по типу «рот в
рот».

Искусственная вентиляция лёгких

ИВЛ начинают сразу после восстановления
проходимости верхних дыхательных путей,
осуществляют по типу «изо рта в рот» и
«изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ
предпочтительнее, реанимирующий делает
глубокий вдох, охватывает своими губами
рот пострадавшего и производит выдох.
При этом пальцами следует зажимать нос
пострадавшего. У детей применяют дыхание
в рот и в нос одновременно. Существенно
облегчает процедуру использование
воздуховодов.

Общие правила ИВЛ

1. Объём вдувания должен быть около 1 л,
частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом
воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-
4% СО2, чего вполне достаточно,
учитывая и воздух мёртвого пространства,
близкий по составу к атмосферному.

2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с.
Увеличение продолжительности выдоха
повышает его эффективность. Кроме того,
уменьшается возможность расширения
желудка, что может привести к регургитации
и аспирации.

3. Во время ИВЛ следует постоянно
контролировать проходимость дыхательных
путей.

4. Для профилактики инфекционных
осложнений у реанимирующего можно
использовать салфетку, носовой платок
и др.

5. Главный критерий эффективности ИВЛ:
расширение грудной клетки при вдувании
воздуха и её спадение при пассивном
выдохе. Вздутие эпигастральной области
свидетельствует о раздувании желудка.
В этом случае следует проверить
проходимость дыхательных путей или
изменить положение головы.

Прекардиальный удар

6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для
реанимирующего, поэтому как можно раньше
целесообразно перейти на ИВЛ с
использованием простейших аппаратов
типа «Амбу», что также повышает
эффективность ИВЛ.

Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара:
а – западение языка; б – разгибание головы;
в – выдвижение нижней челюсти; г –
открывание рта

Рис. 8-10. Виды искусственного
дыхания: а – рот в рот; б – рот в нос; в – в
рот и в нос одновременно; г – с помощью
воздуховода; д – положение воздуховода
и его виды

Непрямой (закрытый) массаж сердца

Непрямой массаж сердца также относят
к базовой сердечно-лёгочной реанимации
и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия
грудной клетки приводит к восстановлению
кровообращения вследствие следующих
механизмов.

Массажа сердца у детей

1. Сердечный насос: сдавливание сердца
между грудиной и позвоночником благодаря
наличию клапанов приводит к механическому
выдавливанию крови в нужном направлении.

2. Грудной насос: компрессия приводит к
выдавливанию крови из лёгких и поступлению
её к сердцу, что значительно способствует
восстановлению кровотока.

Выбор точки для компрессии грудной
клетки

Давление на грудную клетку следует
производить по средней линии на границе
нижней и средней трети грудины. Обычно,
продвигая IV палец по средней линии
живота вверх, реаниматор нащупывает
мечевидный отросток грудины, прикладывает
к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом
точку компрессии (рис. 8-11).

Рис. 8-11. Выбор точки компрессии
и методика непрямого масса- жа: а – точка
компрессии; б – положение рук; в – техника
массажа

Прекардиальный удар

При внезапной остановке сердца эффективным
методом может быть прекардиальный удар.
Кулаком с высоты 20 см дважды производят
удар по грудной клетке в точке компрессии.
При отсутствии эффекта приступают к
закрытому массажу сердца.

Техника закрытого массажа сердца

Пострадавший лежит на жёстком основании
(для предупреждения возможности смещения
всего тела под действием рук реанимирующего)
с приподнятыми нижними конечностями
(увеличение венозного возврата).
Реанимирующий располагается сбоку
(справа или слева), кладёт одну ладонь
на другую и осуществляет надавливания
на грудную клетку выпрямленными в локтях
руками, касаясь пострадавшего в точке
компрессии только проксимальной частью
ладони, находящейся снизу. Это усиливает
эффект давления и препятствует повреждению
рёбер (см. рис. 8-11).

Интенсивность и частота компрессий.Под действием рук реаниматора грудина
должна смещаться на 4-5 см, частота
компрессий – 80-100 в мин, длительность
давления и паузы примерно равны между
собой.

Активная «компрессия-декомпрессия».Активную «компрессию- декомпрессию»
грудной клетки для проведения
реанимационных мероприятий стали
использовать с 1993 г., но она ещё не нашла
широкого применения. Её осуществляют
с помощью аппарата «Кардиопамп»,
снабжённого специальной присоской и
обеспечивающего активную искусственную
систолу и активную диастолу сердца,
способствуя и ИВЛ.

Дефибрилляция

Прямой (открытый) массаж сердца

К прямому массажу сердца при реанимационных
мероприятиях прибегают редко.

Показания

• Остановка сердца при внутригрудных
или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный
массаж) операциях.

• Травма грудной клетки с подозрением
на внутригрудное кровотечение и
повреждение лёгких.

• Подозрение на тампонаду сердца,
напряжённый пневмоторакс, эмболию
лёгочной артерии.

• Травма или деформация грудной клетки,
мешающая выполнению закрытого массажа.

• Неэффективность закрытого массажа
в течение нескольких минут (относительное
показание: применяют у молодых
пострадавших, при так называемой
«неоправданной смерти», является мерой
отчаяния).

Техника.Производят торакотомию
в четвёртом межреберье слева. Руку
вводят в грудную полость, четыре пальца
подводят под нижнюю поверхность сердца,
а I палец располагают на его передней
поверхности и производят ритмичное
сжатие сердца. При операциях внутри
грудной полости, когда последняя широко
раскрыта, массаж осуществляют двумя
руками.

Сочетание ИВЛ и массажа сердца

Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца
зависит от того, сколько человек оказывают
помощь пострадавшему.

Реанимирующий один

Реанимирующий производит 2 вдоха, после
чего – 15 компрессий грудной клетки. Далее
этот цикл повторяют.

Реанимирующих двое

Один реанимирующий осуществляет ИВЛ,
другой – непрямой массаж сердца. При
этом соотношение частоты дыханий и
компрессий грудной клетки должно
составлять 1:5. Во время вдоха второй
реанимирующий должен сделать паузу в
компрессиях для профилактики регургитации
из желудка. Однако при массаже на фоне
ИВЛ через интубационную трубку делать
такие паузы не нужно.

Противопоказания

Сердечно-легочная реанимация – это совокупность первичных методов спасения больного. Основателем ее является известный доктор Петер Сафар. Он первым создал правильный алгоритм действий неотложной помощи пострадавшему, которым пользуется большинство современных реаниматологов.

Выполнение базового комплекса по спасению человека необходимо при выявлении клинической картины, свойственной обратимой смерти. Ее симптомы бывают первичными и вторичными. Первая группа относится к основным критериям. Это:

  • исчезновение пульса на больших сосудах (асистолия);
  • потеря сознания (кома);
  • полное отсутствие дыхания (апноэ);
  • расширенные зрачки (мидриаз).

Озвученные показатели можно выявить, проведя осмотр больного:

  • Апноэ определяется по исчезновению всяких движений грудной клетки. Удостовериться окончательно можно, наклонившись к больному. Ближе к его рту нужно приставить щеку, чтобы ощутить выходящий воздух и услышать шум, издаваемый при дыхании.
  • Асистолия выявляется путем пальпации сонной артерии. На остальных крупных сосудах определить пульс крайне проблематично при снижении верхнего (систолического) порога давления вплоть до 60 мм рт. ст. и ниже. Понять, где находится сонная артерия, достаточно просто. Потребуется положить 2 пальца (указательный и средний) на центр шеи в 2-3 см от нижней челюсти. От нее необходимо направиться вправо или влево для попадания во впадину, в которой прощупывается пульс. Его отсутствие говорит об остановке сердца.
  • Мидриаз определяется путем открывания века больного вручную. В норме зрачки должны расширяться в темноте и сужаться при свете. При отсутствии реакции речь идет о серьезной нехватке питания мозговым тканям, которая провоцируется остановкой сердца.Проверка пульса

Вторичные признаки бывают разной степени выраженности. Они помогают убедиться в необходимости легочно-сердечной реанимации. Ознакомиться с дополнительными симптомами клинической смерти можно ниже:

  • побледнение кожи;
  • потеря мышечного тонуса;
  • отсутствие рефлексов.

Сердечно-легочная реанимация базовой формы выполняется рядом находящимися людьми с целью спасения жизни больного. Расширенная версия помощи оказывается реаниматологами. Если пострадавший впал в состояние обратимой смерти по вине длительного течения патологий, которые истощили организм и не поддаются лечению, то эффективность и целесообразность методик спасения будет под вопросом. Обычно приводит к этому терминальная стадия развития онкологических заболеваний, тяжелая недостаточность внутренних органов и прочие недуги.

Нет смысла реанимировать человека, если заметны повреждения, несопоставимые с жизнью на фоне клинической картины характерной биологической смерти. Ознакомиться с ее признаками можно ниже:

  • посмертное охлаждение тела;
  • появление пятен на коже;
  • помутнение и пересыхание роговицы;
  • возникновение феномена «кошачьего глаза»;
  • затвердение мышечных тканей.

Пересыхание и заметное помутнение роговицы после смерти называется симптомом «плавающей льдинки» из-за внешнего вида. Подобный признак отчетливо заметен. Феномен «кошачьего глаза» определяется при легком надавливании на боковые части глазного яблока. Зрачок резко сжимается и принимает форму щели.

Скорость охлаждения тела зависит от окружающей температуры. В помещении снижение протекает медленно (не более 1° в час), а в прохладной обстановке все происходит значительно быстрее.

Трупные пятна являются следствием перераспределения крови после биологической смерти. Первоначально они возникают на шее со стороны, на которой лежал покойный (спереди на животе, сзади на спине).

Трупное окоченение представляет собой затвердевание мышц после смерти. Начинается процесс с челюсти и постепенно охватывает все тело.

Таким образом, делать сердечно-легочную реанимацию имеет смысл лишь в случае с клинической смертью, которая не была спровоцирована серьезными дегенеративными изменениями. Ее биологическая форма необратима и имеет характерную симптоматику, поэтому рядом находящимся людям достаточно будет вызвать скорую, чтобы бригада забрала тело.

  • выявление симптомов и вызов скорой;
  • осуществление СЛР по общепринятым стандартам с уклоном на непрямой массаж сердечной мышцы;
  • своевременное выполнение дефибрилляции;
  • использование методов интенсивной терапии;
  • проведение комплексного лечения асистолии.
Наименование Расшифровка Значение Цели
A Airway Восстановить • Использовать методику Сафара.
• Постараться устранить угрожающие жизни нарушения.
B Breathing Провести искусственную вентиляцию легких Сделать искусственное дыхание. Желательно с помощью мешка Амбу для предотвращения заражения.
C Circulation Обеспечение циркуляции крови Выполнить непрямой массаж сердечной мышцы.
D Disability Неврологический статус • Дать оценку вегетативно-трофическим, двигательным и мозговым функциям, а также чувствительности и менингеальному синдрому.
• Устранить угрожающие жизни сбои.
E Exposure Внешний вид • Оценить состояние кожи и слизистых оболочек.
• Купировать угрожающие жизни нарушения.

Озвученные этапы сердечно-легочной реанимации составлены для врачей. Простым людям, находящимся рядом с больным, достаточно провести первые три процедуры в ожидании скорой помощи. С правильной техникой выполнения можно ознакомиться в данной статье. Дополнительно помогут картинки и видео, найденные в интернете или консультации у врачей.

Для безопасности пострадавшего и реаниматора специалисты составили перечень правил и советов касаемо продолжительности реанимационных мероприятий, места их проведения и прочих нюансов. Ознакомиться с ними можно ниже:

  • При оказании доврачебной помощи необходимо убедиться, что человек, выполняющий СЛР, и пострадавший находятся в безопасности (подальше от узких проходов и проезжей части). По возможности, лучше оттянуть больного в более комфортное место.
  • Если пострадавший без сознания, то необходимо позвать прохожих или рядом находящихся людей. Участие нескольких взрослых помощников ускорит и облегчит процедуру реанимации. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи. Желательно доверить задачу одному из участников процесса, чтобы не прерываться.
  • Прощупывания пульса может занять много времени, поэтому, если не удается его выявить в течение 5 секунд и более, ставится диагноз по прочим признакам (отсутствии дыхания и сознания)
  • Расширенные зрачки являются одним из основных признаков остановки сердца, но на него не стоит тратить много времени. Своего максимума симптом достигает лишь ко 2 минуте, следовательно, шансов спасти больного будет меньше.Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Время принятия решения ограничено. Клетки мозга стремительно гибнут, поэтому проводиться легочно-сердечная реанимация должна незамедлительно. На постановку диагноза «клиническая смерть» есть лишь не более 1 минуты. Далее в ход необходимо пустить стандартную последовательность действий.

  • Отсутствие сознания
  • Отсутствие дыхания
  • Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях)

Если реаниматолог или реаниматор (проводящий реанимацию человек) не определил пульс на сонной артерии (или не умеет его определять), то следует считать, что пульса нет, то есть произошла остановка кровообращения. В соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению сердечно-легочной реанимации» Европейского Совета по реанимации 2010 г. показаниями к началу проведения базовых реанимационных мероприятий служат только отсутствие дыхания и сознания.

Оценка на догоспитальном этапе

– наличие сознания и степень его угнетения;

– состояние зрачков (диаметр, реакция
на свет);

– сохранность рефлексов (наиболее простой
– роговичный).

– цвет кожных покровов;

– наличие и характер пульса на периферических
артериях (a. radialis);

– наличие и величина АД;

– наличие пульса на центральных артериях
(a. carotis, a. femoralis – аналогично точкам
их прижатия при временной остановке
кровотечения);

– наличие тонов сердца.

– наличие спонтанного дыхания;

– частота, ритмичность и глубина дыхания.

• ЭКГ;

• исследование газов крови (О2,
СО2);

• электроэнцефалографию;

• постоянное измерение АД, контроль
ЦВД;

• специальные методы диагностики
(выяснение причины развития терминального
состояния).

Это тяжёлое состояние больного, наиболее
близкое к терминальному, в переводе
shock – удар. В быту мы часто используем
этот термин, подразумевая прежде всего
нервное, душевное потрясение. В медицине
шок – действительно «удар по организму
больного», при- водящий не только к
каким-то конкретным нарушениям в функциях
отдельных органов, а сопровождающийся
общими расстройствами вне зависимости
от точки приложения повреждающего
фактора.

Пожалуй, нет в медицине ни
одного синдрома, с которым бы так давно
было знакомо человечество. Клиническую
картину шока описал ещё Амбруаз Паре.
Термин «шок» при описании симптомов
тяжёлой травмы ввёл ещё в начале XVI века
французский врач-консультант армии
Людовика XV Ле Дран, он же предложил
простейшие методы лечения шока:
согревание, покой, алкоголь и опий. Шок
нужно отличать от обморока и коллапса.

Обморок – внезапная кратковременная
потеря сознания, связанная с недостаточным
кровоснабжением головного мозга.

Снижение мозгового кровотока при
обмороке связано с кратковременным
спазмом церебральных сосудов в ответ
на психоэмоциональный раздражитель
(испуг, боль, вид крови), духоту и др. К
обморокам склонны женщины с артериальной
гипотензией, анемией, неуравновешенной
нервной системой. Длительность обморока
обычно от нескольких секунд до нескольких
минут без каких-либо последствий в виде
расстройства сердечно-сосудистой,
дыхательной и других систем.

Коллапс – быстрое падение АД в связи
с внезапной сердечной слабостью или
уменьшением тонуса сосудистой стенки.

В отличие от шока, при коллапсе первична
реакция на различные факторы (кровотечение,
интоксикация и др.) со стороны
сердечнососудистой системы, изменения
в которой схожи с таковыми при шоке, но
без выраженных изменений со стороны
других органов. Ликвидация причины
коллапса приводит к быстрому восстановлению
всех функций организма.

Шок – остро возникшее тяжёлое
состояние организма с прогрессирующей
недостаточностью всех его систем,
обусловленное критическим снижением
кровотока в тканях.

Комплекс реанимационных мероприятий

Простому человеку без медицинского образования доступно всего 3 приема для спасения жизни больному. Это:

  • прекардиальный удар;
  • непрямая форма массажа сердечной мышцы;
  • искусственная вентиляция легких.

Специалистам будет доступна дефибрилляция и прямой вид массажа сердца. Первое средство может применить приехавшая бригада врачей при наличии соответствующего оборудования, а второе лишь доктора в реанимационном отделении. Сочетаются озвученные методы с вводом медикаментов.

Прекардиальный удар

Прекардиальный удар применяется в качестве замены дефибриллятора. Обычно его используют, если происшествие случилось буквально на глазах и не прошло более 20-30 секунд. Алгоритм действий у данного способа следующий:

  • По возможности оттянуть больного на устойчивую и прочную поверхность и проверить наличие пульсовой волны. При ее отсутствии нужно незамедлительно переходить к проведению процедуры.
  • Два пальца положить по центру груди в область мечевидного отростка. Удар нужно нанести немного выше их расположения ребром другой руки, собранной в кулак.

Если пульс не удается прощупать, то необходимо переходить к массажу сердечной мышцы. Противопоказан способ детям, возраст которых не превышает 8 лет, так как ребенок может еще больше пострадать от столь радикального метода.

Непрямая форма массаж сердечной мышцы представляет собой компрессию (сдавливание) грудной клетки. Провести его можно, ориентируясь на нижеприведенный алгоритм действий:

  • Уложить больного на твердую поверхность, чтобы тело не смещалось во время проведения массажа.
  • Сторона, где будет стоять человек, выполняющий реанимационные меры, не важна. Обратить внимание нужно на расположение рук. Они должны находиться посередине грудной клетки в ее нижней трети.
  • Руки следует положить одну на другую, на 3-4 см выше мечевидного отростка. Выполняется нажим лишь ладонью (пальцы груди не касаются).
  • Компрессия осуществляется преимущественно за счет массы тела спасателя. Она у каждого человека своя, поэтому необходимо смотреть, чтобы грудная клетка прогибалась не глубже чем на 5 см. В ином случае возможны переломы.

Во время выполнения процедуры рекомендуется запомнить нижеприведенные нюансы:

  • продолжительность надавливания 0,5 секунды;
  • интервал между нажатиями не превышает 1 секунды;
  • количество движений в минуту составляет около 60.

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

При выполнении массажа сердца у детей необходимо учитывать такие нюансы:

  • у новорожденных компрессия выполняется 1 пальцем;
  • у грудных детей 2 пальцами;
  • у малышей старшего возраста 1 ладонью.

Если процедура окажется действенной, то у больного проявится пульс, порозовеет кожный покров и вернется зрачковый эффект. Его необходимо перевернуть набок во избежание западания языка или удушение рвотными массами.

Перед проведением основной части процедуры необходимо испробовать метод Сафара. Выполняется он следующим образом:

  • Для начала следует уложить пострадавшего на спину. Затем запрокинуть назад его голову. Достичь максимального результата можно, положив одну руку потерпевшему под шею, а другую – на лоб.
  • Далее открыть больному рот и сделать пробный вдох воздуха. При отсутствии эффекта выдвинуть вперед и вниз его нижнюю челюсть. Если в ротовой полости есть предметы, ставшие причиной закупорки дыхательных путей, то их следует убрать подручными средствами (платком, салфеткой).

При отсутствии результата необходимо сразу переходить к искусственной вентиляции легких. Без применения специальных аппаратов она выполняется по нижеприведенной инструкции:

  • Спасатель должен вдыхать воздух пострадавшему «рот в рот», закрывая ему ноздри для герметичности.
  • Положительным знаком будет расширение грудной клетки и ее последующее уменьшение.
  • Насторожиться следует, если во время процедуры увеличивается надчревная область, что говорит о попадании воздуха в желудок. Его содержимое может подниматься вверх и закупоривать воздухоносные пути.
  • Объем вдыхаемого воздуха должен составлять примерно 1 л. В минуту следует выполнить 12 подходов. Интервал между ними – 5 секунд.Искусственная вентиляция легких

Во избежание заражения спасателя или пациента желательно проводить процедуру через маску или с помощью специальных приборов. Увеличить эффективность ее можно, сочетая с непрямым массажем сердца:

  • При выполнении реанимационных мероприятий в одиночку следует делать 15 надавливаний на грудину, а затем 2 вдоха воздуха больному.
  • Если в процессе участвует двое, то 1 раз в 5 нажатий делается вдувание воздуха.

Массируют сердечную мышцу напрямую лишь в больничных условиях. Зачастую прибегают к данному методу при внезапной остановке сердца во время хирургического вмешательства. Техника выполнения процедуры приведена ниже:

  • Доктор вскрывает грудную клетку в области сердца и приступает к его ритмичному сдавливанию.
  • Кровь начнет поступать в сосуды, из-за чего работа органа может восстановиться.

Дефибрилляция

Суть дефибрилляции заключается в применении специального аппарата (дефибриллятора), с помощью которого врачи воздействуют на сердечную мышцу током. Показан данный радикальный метод при тяжелых формах аритмии (супревентрикулярных и желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков). Они провоцируют опасные для жизни сбои в гемодинамике, которые часто приводят к летальному исходу. При остановке сердца использование дефибриллятора не принесет никакого результата. В этом случае применяются другие реанимационные методы.

Ввод специальных препаратов выполняется врачами внутривенно или напрямую в трахею. Внутримышечные инъекции неэффективны, поэтому не проводятся. В большинстве своем применяются нижеприведенные лекарственные средства:

  • «Адреналин» является основным препаратом при асистолии. Он способствует запуску сердца путем стимулирования миокарда.
  • «Атропин» представляет группу блокаторов М-холинорецепторов. Препарат помогает высвободить катехоломины из надпочечников, что особо полезно при остановке сердца и выраженной брадисистолии.
  • «Гидрокарбонат натрия» используют, если асистолия является следствием гиперкалиемии (высокого уровня калия) и метаболического ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса). Особенно при затянувшемся процессе реанимации (свыше 15 минут).

Прочие медикаменты, в том числе антиаритмические средства, применяются по обстоятельствам. После улучшения состояния больного еще определенное время будут держать под наблюдением в реанимационном отделении.

Следовательно, сердечно-легочная реанимация является комплексом мер по выходу из состояния клинической смерти. Среди основных способов оказания помощи выделяется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Их может выполнить любой человек, имеющий минимальную подготовку.

Перечислены составные части комплекса реанимационных мероприятий

Прекардиальный удар

Схема проведения непрямого массажа сердца.

Схема проведения непрямого массажа сердца.

Единственное показание для проведения прекардиального удара — остановка кровообращения, произошедшая в вашем присутствии в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора.
Противопоказание — возраст ребёнка менее 8 лет, масса тела менее 15 кг.

Пострадавшего укладывают на твердую поверхность. Указательный палец и средний палец необходимо положить на мечевидный отросток. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.

В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно эффективной, однако некоторые специалисты настаивают на достаточной клинической эффективности для использования при экстренной реанимации.[4]

Непрямой массаж сердца ребёнку.

Непрямой массаж сердца ребёнку.

Оказание помощи проводится на ровной, жёсткой поверхности.
При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине.

Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.

Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой не менее 100 в минуту, по возможности ритмично. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником.

— соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-лёгочную реанимацию.

Для немедиков — при нахождении точки компрессии возможно расположение рук по центру грудной клетки, между сосками.

Новорождённым детям непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям — двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.

Признаки эффективности:

  • появление пульса на сонной артерии
  • порозовение кожи
  • рефлекс зрачков на свет

При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затруднённый вдох.

Гиповолемический шок

Циркуляторная система организма состоит
из трёх основных частей: сердце, сосуды,
кровь. Изменения параметров деятельности
сердца, тонуса сосудов и ОЦК определяют
развитие симптомов, характерных для
шока. Гиповолемический шок возникает
в результате острой потери крови, плазмы
и других жидкостей организма.

Гиповолемия
(снижение ОЦК) приводит к уменьшению
венозного возврата и снижению давления
наполнения сердца, что представлено на
рис. 8-2. Это, в свою очередь, ведёт к
уменьшению ударного объёма сердца и
падению АД. Вследствие стимуляции
симпато-адреналовой системы возрастает
ЧСС, возникают вазоконстрикция (рост
общего периферического сопротивления)
и централизация кровообращения.

При
этом существенное значение в централизации
кровотока (наилучшее снабжение кровью
мозга, сердца, и лёгких) имеют
α-адренорецепторы сосудов, иннервируемых
п. splanchnicus, а также сосудов почек,
мышц и кожи. Такая реакция организма
вполне оправдана, но если гиповолемию
не корригируют, то вследствие недостаточной
тканевой перфузии возникает картина
шока.

Рис. 8-2. Патогенез гиповолемического
шока

Общество и культура

С 1999 года в сети интернет распространяется текст, озаглавленный “Как пережить сердечный приступ, если Вы находитесь в одиночестве.” (“HOW TO SURVIVE A HEART ATTACK WHEN ALONE”). Основной совет, который даётся в тексте – при признаках сердечного приступа необходимо сильно кашлять, это может спасти жизнь.

Организация “Rochester General Hospital”, процитированная в изначальной версии текста, отрицает свою связь с ним.[5] Американская Организация Сердца выпустила специальное разъяснение, что кашель не может быть использован для эффективной самопомощи при сердечном приступе и, таким образом, не относится к сердечно-лёгочной реанимации.
[6]

Кардиогенный шок

Наиболее частая причина кардиогенного
шока – инфаркт миокарда, реже миокардит
и токсическое поражение миокарда. При
нарушении насосной функции сердца,
аритмии и других острых причинах падения
эффективности сердечных сокращений
происходит уменьшение ударного объёма
сердца, вследствие чего снижается АД,
возрастает давление наполнения сердца
(рис. 8-3).

В результате происходит
стимуляция симпато-адреналовой системы,
возрастают ЧСС и общее периферическое
сопротивление. Изменения сходны с
таковыми при гиповолемическом шоке.
Это гиподинамические формы шока. Их
патогенетическое различие лишь в
значении давления наполнения сердца:
при гиповолемическом шоке оно снижено,
а при кардиогенном шоке повышено.

Рис. 8-3. Патогенез кардиогенного
шока

Примечания

  1. Neumar R. W., Shuster M., Callaway C. W., Gent L. M., Atkins D. L., Bhanji F., Brooks S. C., de Caen A. R., Donnino M. W., Ferrer J. M., Kleinman M. E., Kronick S. L., Lavonas E. J., Link M. S., Mancini M. E., Morrison L. J., O’Connor R. E., Samson R. A., Schexnayder S. M., Singletary E. M., Sinz E. H., Travers A. H., Wyckoff M. H., Hazinski M. F. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (англ.) // Circulation (англ.) : journal. — Lippincott Williams {amp}amp; Wilkins (англ.), 2015. — November (vol. 132, no. 18 Suppl 2). — P. S315—67. — DOI:10.1161/cir.0000000000000252. — PMID 26472989.
  2. Leong B. S. Bystander CPR and survival (неопр.) // Singapore Medical Journal. — 2011. — August (т. 52, № 8). — С. 573—575. — PMID 21879214.
  3. Atkins D. L., Berger S., Duff J. P., Gonzales J. C., Hunt E. A., Joyner B. L., Meaney P. A., Niles D. E., Samson R. A., Schexnayder S. M. Part 11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (англ.) // Circulation (англ.) : journal. — Lippincott Williams {amp}amp; Wilkins (англ.), 2015. — November (vol. 132, no. 18 Suppl 2). — P. S519—25. — DOI:10.1161/CIR.0000000000000265. — PMID 26472999.
  4. Прекардиальный удар — удар спасения, или кто и почему настаивает на обратном
  5. Rochester General Health System - Rochester NY (недоступная ссылка)
  6. Cough CPR (неопр.). Дата обращения 7 апреля 2013.

Септический шок

При септическом шоке вначале возникают
расстройства периферического
кровообращения. Под влиянием бактериальных
токсинов открываются короткие
артерио-венозные шунты, через которые
кровь устремляется, обходя капиллярную
сеть, из артериального русла в венозное
(рис. 8-4). При уменьшении поступления
крови в капиллярное русло кровоток на
периферии высок и общее периферическое
сопротивление снижено.

Соответственно,
происходит снижение АД, компенсаторное
увеличение ударного объёма сердца и
ЧСС. Это так называемая гипердинамическая
реакция циркуляции при септическом
шоке. Снижение АД и общего периферического
сопротивления происходит при нормальном
или увеличенном ударном объёме сердца.
При дальнейшем развитии гипердинамическая
форма переходит в гиподинамическую.

Рис. 8-4. Патогенез септического
шока

Нарушение микроциркуляции

Несмотря на различие в патогенезе
представленных форм шока, финалом их
развития служит снижение капиллярного
кровотока. Вследствие этого доставка
кислорода и энергетических субстратов,
а также выведение конечных продуктов
обмена становятся недостаточными.
Возникают гипоксия, смена характера
метаболизма от аэробного в сторону
анаэробного.

Меньше пирувата включается
в цикл Кребса и переходит в лактат, что
наряду с гипоксией приводит к развитию
тканевого метаболического ацидоза. Под
влиянием ацидоза возникают два феномена,
приводящих к дальнейшему ухудшению
микроциркуляции при шоке: шоковое
специфическое нарушение регуляции
тонуса сосудов инарушение
реологических свойств крови.

Прекапилляры
расширяются, тогда как посткапилляры
ещё сужены (рис. 8-6 в). Кровь поступает в
капилляры, а отток нарушен. Происходит
повышение внутрикапиллярного давления,
плазма переходит в интерстиций, что
приводит к дальнейшему снижению ОЦК,
нарушению реологических свойств крови,
агрегации клеток в капиллярах.

Эритроциты
склеиваются в «монетные столбики»,
образуются глыбки тромбоцитов. В
результате повышения вязкости крови
возникает непреодолимое сопротивление
току крови, образуются капиллярные
микротромбы, развивается ДВС-синдром.
Так происходит перемещение центра
тяжести изменений при прогрессирующем
шоке от макроциркуляции к микроциркуляции.

Шоковые органы

Нарушение функций клеток, их гибель
вследствие расстройства микроциркуляции
при шоке могут касаться всех клеток
организма, но есть органы, особенно
чувствительные к шоку, – шоковые органы.
К ним относят, в первую очередь, лёгкие
и почки, во вторую – печень. При этом
следует различать изменения этих органов
при шоке (лёгкое при шоке, почки и печень
при шоке), которые проходят при выходе
больного из шока, и органные нарушения,
связанные с разрушением тканевых
структур, когда после выхода из шока
сохраняется недостаточность или полное
выпадение функций органа (шоковое
лёгкое, шоковые почки и печень).

Рис. 8-6. Механизм нарушения
микроциркуляции при шоке: а – норма; б –
начальная фаза шока – вазоконстрикция;
в – специфическое нарушение регуляции
тонуса сосудов

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Лёгкое при шоке. Характерны нарушение
поглощения кислорода и артериальная
гипоксия. Если возникает «шоковое
лёгкое», то после устранения шока быстро
прогрессирует тяжёлая дыхательная
недостаточность. Больные предъявляют
жалобы на удушье, учащённое дыхание. У
них возникают снижение парциального
давления кислорода в артериальной
крови, уменьшение эластичности лёгкого.

Почки при шоке. Характерны резкое
ограничение циркуляции крови с уменьшением
количества гломерулярного фильтрата,
нарушение концентрационной способности
и снижение количества выделяемой мочи.
Если эти нарушения после устранения
шока не подверглись немедленному
обратному развитию, то диурез прогрессивно
снижается, количество шлаковых субстанций
возрастает, возникает «шоковая почка»,
основным проявлением которой является
клиническая картина острой почечной
недостаточности.

Печень – центральный орган обмена
веществ, играет важную роль в течении
шока. Развитие «шоковой печени» можно
заподозрить, когда активность печёночных
ферментов возрастает и после купирования
шока.

Степени тяжести шока

В зависимости от тяжести выделяют четыре
степени шока.

Шок I степени. Сознание сохранено,
больной контактен, слегка заторможён.
Систолическое АД чуть снижено, но
превышает 90 мм рт.ст, пульс слегка учащён.
Кожные покровы бледные, иногда отмечают
мышечную дрожь.

Шок II степени. Сознание сохранено,
больной заторможен. Кожные покровы
бледные, холодные, липкий пот, небольшой
акроцианоз. Систолическое АД 70-90 мм
рт.ст. Пульс учащён до 110-120 в мин, слабого
наполнения. ЦВД снижено, дыхание
поверхностное.

Шок III степени. Состояние больного
крайне тяжёлое: он адинамичен, заторможен,
на вопросы отвечает односложно, не
реагирует на боль. Кожные покровы
бледные, холодные, с синюшным оттенком.
Дыхание поверхностное, частое, иногда
редкое. Пульс частый – 130-140 в мин.
Систолическое АД 50-70 мм рт.ст. ЦВД равно
нулю или отрицательное, отсутствует
диурез.

Шок IV степени. Предагональное
состояние – одно из критических,
терминальных состояний.

Общие принципы лечения

Лечение шока во многом зависит от
этиологических факторов и патогенеза.
Часто именно устранение ведущего
синдрома (остановка кровотечения,
устранение очага инфекции, аллергического
агента) – непременный и основной фактор
борьбы с шоком. В то же время есть и общие
закономерности лечения. Терапию шока
условно можно разделить на три ступени.

Но ещё самой первой, «нулевой ступенью»
считают уход. Больные должны быть
окружены вниманием, несмотря на большой
объём диагностических и лечебных
мероприятий. Койки должны быть
функциональными, доступны для подвоза
аппаратуры. Необходимо полностью раздеть
больных. Температура воздуха должна
составлять 23-25 ?С.

Общие принципы лечения шока можно
представить в виде трёх ступеней.

– восполнение ОЦК;

– кислородотерапия;

– коррекция ацидоза.

-допамин;

– норэпинефрин;

– сердечные гликозиды.

– глюкокортикоиды;

– гепарин;

– диуретики;

– механическая поддержка кровообращения;

– кардиохирургия.

При лечении больных шоком большое место
уделяют диагностической программе и
мониторингу. На рис. 8-7 представлена
минимальная схема мониторинга. Среди
представленных показателей важнейшие
– ЧСС, АД, ЦВД, газовый состав крови и
скорость диуреза.

Рис. 8-7. Минимальная схема
мониторинга при шоке

Рис. 8-8. Схема измерения
центрального венозного давления

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

Причём диурез при шоке измеряют не за
сутки, как обычно, а за час или минуты,
для чего в обязательном порядке
катетеризируют мочевой пузырь. При
нормальной величине АД, выше критического
уровня перфузионного давления (60 мм
рт.ст), и при нормальных функциях почек
скорость выделения мочи составляет
более 30 мл/ч (0,5 мл/мин). На рис.

Следует отметить, что в лечении шока
нужна чёткая программа действий, а также
хорошее знание патогенеза происходящих
в организме изменений.

Предагональное состояние

– поведение пострадавшего;

– его внешний вид;

– предъявляемые им жалобы и субъективные
ощущения- объективные данные,
свидетельствующие о травме или болезни,
которые можно увидеть, ощупать или
определить на слух.

– громко окликните или хлопните в ладоши
около каждого уха, спросите: «Вам нужна
помощь?»;

– осторожно сожми плечо;

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам: что это, порядок проведения, критерии и этапы || Этапы первичной сердечно легочной реанимации

– ущипните за ухо или кожу кисти (область
трапециевидной мышцы).

Не толкайте и не двигайте пострадавшего.
Человек, не отвечающий на внешние
раздражители, может быть без сознания.
Это состояние может представлять угрозу
для жизни. Когда человек теряет сознание,
мышцы языка расслабляются, и в результате
может произойти западение языка,
непроходимость дыхательных путей и
последующая остановка сердечной
деятельности.

В процессе первичного осмотра вы также
проверяете проходимость дыхательных
путей пострадавшего, наличие дыхания
и пульса. Таким образом вы проверяете
наличие признаков жизни у пострадавшего.

Переворачивайте пострадавшего на
спину только в том случае, если у него
отсутствуют дыхание и пульс.При
повороте пострадавшего на спину
необходимо придерживать голову так,
чтобы по возможности, голова и позвоночник
находились на одной оси.

Предагональное состояние – этап умирания
организма, при котором происходят резкое
снижение АД; сначала тахикардия и
тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ;
прогрессирующее угнетение сознания,
электрической активности мозга и
рефлексов; нарастание глубины кислородного
голодания всех органов и тканей. С
предагональным состоянием может быть
отождествлена IV стадия шока.

Таблица 8-1. Характеристика
терминальных состояний

Агония

Агония – предшествующий смерти этап
умирания, последняя вспышка
жизнедеятельности. В период агонии
функции высших отделов головного мозга
выключены, регуляцию физиологических
процессов осуществляют бульбарные
центры и носят примитивный, неупорядоченный
характер. Активизация стволовых
образований приводит к некоторому
увеличению АД и усилению дыхания, которое
обычно имеет патологический характер
(дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса).

Констатация биологической смерти

Биологическая смерть наступает вслед
за клинической и представляет собой
необратимое состояние, когда оживление
организма, как целого, уже невозможно.
Это некротический процесс во всех
тканях, начиная с нейронов коры головного
мозга, некроз которых происходит в
течение 1 ч после прекращения кровообращения,
а затем в течение 2 ч происходит гибель
клеток всех внутренних органов (некроз
кожи наступает лишь через несколько
часов, а иногда и суток).

• отсутствие сердечной деятельности
(нет пульса на крупных артериях, тоны
сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической
активности сердца);

• время отсутствия сердечной деятельности
достоверно больше 25 мин (при обычной
температуре окружающей среды);

• отсутствие самостоятельного дыхания;

• максимальное расширение зрачков и
отсутствие их реакции на свет;

• отсутствие роговичного рефлекса;

• наличие посмертного гипостаза в
отлогих частях тела.

Смерть мозга

• полное и устойчивое отсутствие
сознания;

• устойчивое отсутствие самостоятельного
дыхания;

• исчезновение реакций на внешние
раздражения и любых видов рефлексов;

• атония всех мышц;

• исчезновение терморегуляции;

• полное и устойчивое отсутствие
спонтанной и вызванной электрической
активности мозга (по данным
электроэнцефалограммы).

• ангиография сосудов мозга, которая
свидетельствует об отсутствии кровотока
или его уровне ниже критического;

• заключения специалистов (невролога,
реаниматолога, судебного медицинского
эксперта, а также официального
представителя стационара), подтверждающие
мозговую смерть.

https://www.youtube.com/watch?v=HI6M0tAM0Ow

По существующему в большинстве стран
законодательству «смерть мозга»
приравнивается к биологической.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector