Анализ прямой кишки

Другие методы обследования

Дополнительно назначаются:

  • общие анализы кала на дисбактериоз;
  • клинические тесты и биохимия крови, используемые для определения воспалительного процесса и степени его прогрессирования;
  • капрограмма и анализ на скрытую кровь в кале, когда проверяют наличие примесей и нежелательных включений в каловых массах, идентифицировать воспаление;
  • биопсия, позволяющая диагностировать диффузные патологии в кишке, болезнь Крона, туберкулез, природу и тип опухолей;
  • УЗИ, помогающее выявить большое количество заболеваний прямой кишки;
  • фиброколоноскопия, позволяющая оценить состояние слизистого эпителия с возможностью забора биопсийного материала;
  • МРТ и КТ, используемые для выявления рака прямой кишки, его формы, распространенности, определения тактики лечения и хирургической операции, проведения оценки эффективности выбранного курса терапии;
  • профилометрия, позволяющая оценить степень повреждения прямой кишки геморроидальными узлами;
  • фистулография, как рентгенологическое исследование, используется оценки состояния, структуры, протяжности, соединения свища с другими органами путем введения в кишку контраста с последующей рентгеноскопией.

Другие виды эндоскопических исследований, один из которых называется ФГДС или гастроскопия, используются для определения болезни, взятия биопсии с пораженных тканей, оценки эффективности примененной терапии с помощью гибкого фиброскопа. ФГДС позволяет одновременно оценить пищевод, желудок, 12-перстный отросток.

Врачи-проктологи хорошо знают, как проверить кишечник и прямую кишку с помощью использования эндоскопических методов диагностики. С этой целью существует два основных подхода: аноскопия и ректороманоскопия.

Аноскопия
заключается в ведении специального эндоскопа небольшого диаметра и протяженности в прямую кишку. Подобный прибор позволяет врачу визуально оценить состояние слизистой оболочки, выявить на ней патологические изменения (язвы, рост опухоли, воспалительные процессы), а также провести биопсию подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

Ректороманоскопия
используется для оценки не только прямой кишки, но и сигмовидного отдела толстого кишечника. Именно данная процедура позволяет провести полноценный проктологический осмотр и выявить основной спектр заболеваний, поражающих данный отдел желудочно-кишечного тракта.

Два следующих метода обследования позволяют оценить состояния толстой кишки на всем ее протяжении, что может быть полезно при сложных диагностических случаях.

Ирригоскопия
– процедура рентгенологического исследования толстого кишечника, заключающаяся в его заполнении сульфатом бария и последующим проведением рентгеновских снимков.

Снимки проводят через определенный промежуток времени, что позволяет оценить состояние и функцию основных отделов кишки. Данный метод подходит для выявления опухолей, свищей, дивертикулов и др. патологических состояний.

Как называется эндоскопическое исследование прямой кишки, позволяющее оценить состояние и других отделов толстого кишечника? Это – колоноскопия
, являющаяся «золотым стандартом» в диагностике заболеваний данной локализации.

Процедура позволяет получить достоверную информацию о состоянии органов, провести биопсию и ряд микроинвазивных хирургических вмешательств (удаление полипа, остановка внутрикишечного кровотечения и т.д.).

Подобное исследование проводится с использованием общей анестезии.

Лимфография и лимфоаденография

Лимфография и лимфоаденография является методом диагностики часто встречающихся при раке прямой кишки метастазов в регионарные лимфатические узлы. Первые попытки в разработке контрастирования лимфатических узлов связаны с именами А.С.Золотухина и М.Г.Привеса (1933). Они предложили метод непрямой прижизненной лимфографии.

В связи с токсичностью применяемых при этом контрастных веществ (колларго и торотраст) метод не нашел применения в клинической практике. В 1936 г. A.Servelle впервые произвел подкожную инъекцию контрастного вещества непосредственно в расширенный лимфатический сосуд конечности.

Но прямая лимфография долго не находила применение в связи с трудностями введения контраста в очень тонкие лимфатические сосуды. Лишь после работ J.В.Kinmomth и G.W.Taylor (1954), предложивших методику окрашивания и катетеризации лимфатических сосудов, появилась возможность клинического использования прямой лимфограции, в том числе в онкологической практике.

Положительная оценка лимфограции при раке прямой кишки дана многими авторами. Указывалось на большое значение метода в определении степени распространенности опухолевого процесса, в развитии полей для лучевой терапии. В случаях, где с помощью лимфаденографии были выявлены метастазы рака прямой кишки в лимфатические узлы применялась радиоактивная лимфография подликолом с добавлением I131

https://www.youtube.com/watch?v=VyU2KbGw7hM

Развитие метастаза в лимфатическом узле сопровождается сужением, сдавлением, инфильтрацией синуса через синусы затрудняется прохождение лимфы, что приводит к расширению и деформации остающейся свободной части синуса и приносящих лимфатических сосудов. В далеко зашедших случаях вся ткань лимфатического узла замещается опухолевыми массами. Лимфоотток по такому узлу прекращается и осуществляется по коллатеральным сосудам.

Самым частым признаком метастаза на лимфаденограмме является дефект накопления (рис. 25.13). Он может быть одиночным или множественным, центральным, краевым. Эти дефекты имеют неровные контуры. Лимфатический узел увеличен в размерах, структура его неравномерная, грубая. Приносящие лимфатические сосуды расширены. Возможен разрыв цепочки контрастированных лимфатических узлов.

Рис 25.13. Тазовая лимфограмма. Больная М. 62 г. Рак прямой кишки III стадии. Стрелками указаны метастазы рака в лимфатические узлы

Результаты наших исследований свидетельствуют, что диагностические возможности лимфаденографии уступают таковым при тазовой флебографии. Метод лимфаденографии особенно эффективен в диагностике метастазов рака прямой кишки в паховые и парааортальные лимфатические узлы, особенно дополненный томографией. Метастазы в регионарные тазовые лимфатические узлы диагностируются одинаково четко методом лимфаденографии и тазовой флебографии.

В то же время выявление метастазов в запирательных, подчревных лимфатических узлах возможно лишь при тазовой флебографии. Сочетание этих двух методов рентгенологической диагностики дает наиболее полную картину о распространенности опухолевого процесса в тазу, о возможных метастазах рака прямой кишки.

Общие правила для подготовки

Обследование прямой кишки производится несколькими методами, отличающимися по способу исполнения, применяемой аппаратуре с диагностическим материалом. Но все они предполагают выполнение общих правил подготовки к процедуре. Накануне проведения исследования прямой кишки пациент должен полностью очистить кишечник. Подготовка выполняется несколькими надежными способами:

  1. Водные клизмы. Для повышения эффективности подготовительных мер рекомендуется за сутки до исследования кушать жидкие блюда, отказаться от калорийных и питательных каш, сдобы, а также овощей с фруктами, продуктов, вызывающих газы в кишечнике. За 8—10 часов делается 2—3 клизмы с 1,5—2 литрами теплой воды. Перерывы между этапами обработки кишечника — 30—60 минут. За пару часов до обследования ставятся дополнительные 2—3 клизмы.
  2. Микроклизмы, такие как «Норгалакс», «Нормакол», «Адюлакс», вводятся в прямую кишку с целью раздражения рецепторов, вызывающих позывы к испражнению. Достаточно двух раз с промежутками в 15 минут. Метод не требует диеты, отличается быстротой, комфортностью. Но возможны аллергия, как ответ на воспаление в прямой кишке, поэтому микроклизмы не рекомендованы при внутренних язвах, болезни Крона.
  3. Медикаменты с полиэтиленгликолем, например, «Фортранс», «Флит-фосфосод», «Эндофальк». Выбранное вещество растворяется в 1−4 л воды, согласно инструкции. Часть препарата выпивается за пару часов до обследования. Полная чистка кишечника осуществляется за 12 часов. Подходит для фиброколоноскопии, ирригоскопии.

Обследование прямой кишки производится несколькими методами, отличающимися по способу исполнения, применяемой аппаратуре с диагностическим материалом. Но все они предполагают выполнение общих правил подготовки к процедуре. Накануне проведения исследования прямой кишки пациент должен полностью очистить кишечник. Подготовка выполняется несколькими надежными способами:

  1. Водные клизмы. Для повышения эффективности подготовительных мер рекомендуется за сутки до исследования кушать жидкие блюда, отказаться от калорийных и питательных каш, сдобы, а также овощей с фруктами, продуктов, вызывающих газы в кишечнике. За 8-10 часов делается 2-3 клизмы с 1,5-2 литрами теплой воды. Перерывы между этапами обработки кишечника – 30-60 минут. За пару часов до обследования ставятся дополнительные 2-3 клизмы.
  2. Микроклизмы, такие как «Норгалакс», «Нормакол», «Адюлакс», вводятся в прямую кишку с целью раздражения рецепторов, вызывающих позывы к испражнению. Достаточно двух раз с промежутками в 15 минут. Метод не требует диеты, отличается быстротой, комфортностью. Но возможны аллергия, как ответ на воспаление в прямой кишке, поэтому микроклизмы не рекомендованы при внутренних язвах, болезни Крона.
  3. Медикаменты с полиэтиленгликолем, например, «Фортранс», «Флит-фосфосод», «Эндофальк». Выбранное вещество растворяется в 1−4 л воды, согласно инструкции. Часть препарата выпивается за пару часов до обследования. Полная чистка кишечника осуществляется за 12 часов. Подходит для фиброколоноскопии, ирригоскопии.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование также не потеряло своего значения в диагностике рака прямой кишки, хотя в разное время высказывались мнения о его ненужности в связи с тем, что прямая кишка доступна пальцевому и эндоскопическому исследованию. Это исследование показано с целью уточнении диагноза, характера местного распространения опухоли (Мельников Р.А., 1983; Араблинский В.М и др., 1984).

Кроме того, важной задачей является получение информации об анатомических особенностях и состоянии сигмовидного и других отделов ободочной кишки. С учетом глубокого расположения прямой кишки, ее анатомических изгибов в разных плоскостях, необходимостью отдельного исследования ободочной кишки, методика рентгенологического исследования является трудоемкой и требует использования специальных приемов.

Существенное значение имеет подготовка больного к исследованию. Мы используем следующую методику подготовки. При наличии запоров за 15-16 часов больному назначается 30,0 г касторового масла. Вечером накануне исследования назначаются две очистительные клизмы “до чистой воды” с интервалом 30-45 минут.

Существует несколько методов проведения самого исследования: методика парциального наполнения дистальных отделов кишечника, методика одновременного исследования прямой и ободочной кишки, методика париетографии, полипозиционный метод и пр.

<img src='https://i0.wp.com/vashproctolog.com/proktologiya/data:image/svg xml,

Наибольшее распространение получила методика одновременного исследования прямой и ободочной кишки. Как и при других методиках используется в качестве контрастного вещества бариевая взвесь из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением танина (5-10 г на 1 л).

С применением специальных резиновых наконечников или трубок шприцем Жане или с помощью аппарата Боброва вводится контрастная масса. Часто в связи с наличием несостоятельности сфинктеров и необходимостью быстрого изолированного заполнения прямой кишки используются специальные обтураторы.

В процессе заполнения прямой и ободочной кишок производят обзорные и прицельные рентгенограммы в оптимальных положениях больного. При необходимости следует использовать пальпаторную компрессию различных отделов кишки. После исследования с тугим заполнением прямой кишки больной опорожняет кишечник и выполняется второй этап исследования — двойное контрастирование кишки.

С целью изучения местной распространенности выявленного при ирригоскопии рака прямой кишки через 2-3 дня целесообразно у ряда больных выполнение париетографии. Он заключается в изучении раздутой прямой кишки в условиях пневмоперитонеума. Исследования включают томографию: 1-2 среза в прямой проекции на глубине 4-12 см и 1-2 среза в боковой проекции.

Рентгенологические признаки рака прямой кишки изучаются на онтгенограммах. Условно их можно разделить на главные и второстепенные или косвенные. Главными рентгенологическими признаками рака прямой кишки являются: дефект наполнения, патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень на фоне воздуха.

Дефект наполнения выявляется при тугом заполнении и чаще всего бывает краевым, реже имеет центральное расположение. Форму, размеры, границы дефекта определяют форма роста, размеры и локализация опухоли. Наиболее четкими эти признаки являются при экзофитных опухолях. Для дефекта наполнения при раке прямой кишки характерны преобладание ширины основания опухоли над высотой, неровность и нечеткость контуров, отчетливая граница с неизмененными стенками, ассиметричное сужение просвета кишки (рис. 25.1).

Рис. 25.1. Рентгенограмма прямой кишки. Больной И. 67 л. Рак прямой кишки III стадия

Нарушения рельефа слизистой оболочки обнаруживаются на этапе двойного контрастирования. Эти нарушения проявляются беспорядочной структурой складок слизистой оболочки, наличием неправильной формы дефектов, депо контраста. Обнаруживаются обрывы складок, симптом кольца, окаймляющего экзофитную опухоль (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Рентгенограмма прямой кишки. Больная М. 64 г. Рак прямой кишки III стадия

Дополнительная тень опухоли, выявляемая на этапе двойного контрастирования, соответствует локализации дефекта наполнения. Она, как правило, имеет неправильную форму, неровные контуры. В центре ее иногда определяется просветление, как признак изъязвления опухоли. Границы тени могут быть резкими или с постепенным переходом в неизмененную стенку при раковой ее инфильтрации (рис. 25.3).

Рис. 25.3. Рентгенограмма прямой кишки. Больной И. 67 л. Рак прямой кишки III стадия

Второстепенными или косвенными рентгенологическими признаками являются: стойкие депо бариевой взвеси после опорожнения кишки; расширения кишки выше и ниже пораженного опухолью участка; укорочение и деформация кишки; неполная эвакуация бариевой взвеси после опорожнения кишки; ригидность стенок прямой кишки;

Описаны также отдельные рентгенологические симптомы рака прямой кишки, имеющие непостоянный характер: симптом “песочных часов”; уменьшение размеров прямой кишки; неравномерное расширение ретро-ректального пространства; фиксированность того или иного участка кишки при прорастании опухоли в параректальную клетчатку.

Вспомогательные симптомы имеют диагностическое значение в тех случаях, когда имеется сочетание, по крайней мере, 2-3 симптомов.

Рентгенологический метод является надежным и информативным методом исследования. С его помощью можно подтвердить и пополнить сведения о характере опухоли, ее локализации и местной распространенности.

Кроме того, можно получить исчерпывающие сведения о состоянии всей толстой кишки, выявить наличие первично-множественных опухолей. Рентгенологическое исследование выполнено у 201 больных (90,0%). У 20 больных оно оказалось невозможным из-за полной обтурации нижнеампулярного или анального отделов прямой кишки.

opkish25.1.jpg

Кроме того, ограничены возможности ирригоскопии в получении достоверной информации о характере и степени местной распространенности опухоли на окружающие органы и ткани, о возможном поражении метастазами регионарных лимфатических узлов.

Возможное прорастание рака прямой кишки в мочеточник, мочевой пузырь, семенные пузырьки и семевыносящие протоки можно обнаружить с помощью рентгенологического исследования этих органов. Его следует начинать с экскреторной урографии. В случае сдавления мочеточника отмечается нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей, возникает гидроуретеронефроз.

Нисходящая цистограмма выявляет дефект наполнения, деформацию или ассиметрию мочевого пузыря при прорастании его опухолью. Восходящая цистограмма более отчетливо может выявить прорастание стенки мочевого пузыря. Классическим признаком является ассиметрия тени мочевого пузыря и дефект наполнения с неровными изъеденными контурами.

Прорастание рака прямой кишки в семенные пузырьки и семевыносящие протоки возможно выявить при везикулографии. Различают восходящую и нисходящую везикулографию. Восходящая везикулография выполняется после введения рентгеноконтрастного вещества в семевыносящие протоки при их трансуретральной катетеризации.

Нисходящая везикулография производится при прямой пункции или вазотомии семявыводящих протоков через разрез на мошонке. Наиболее характерными признаками, указывающими на вовлечение в опухолевый процесс семевыносящих протоков, являются дефекты наполнения семенных пузырьков, прерывистость их контуров вплоть до полной ампутации, нарушение проходимости для контрастного вещества.

Анализ прямой кишки

Опыт применения селективной нижней мезентерикографии у больных раком прямой кишки позволил В.Н.Бердову с соавт. (1986) не только подтвердить наличие опухоли, но и определить глубину инфильтрации, дифференцируя при этом прорастание до подслизистого слоя, до мышечного слоя стенок кишки и поражение всех слоев. Этими авторами установлена диагностическая ценность различных ангиографических признаков рака прямой кишки (табл. 25.1).

Таблица 25.1. Агиографические признаки внутристеночного распространения и внеорганного роста раки прямой кишки (Бердов В.И., Цыб А.Ф., Юрченко И.И., 1986)

№ п/п Признаки Коэффициент корреляции
Внутристеночное распространение
1 Патологические сосуды в толще стенки и проекционно в просвете кишки 0.834
2 Незначительное утолщение стенки кишки на уровне опухоли 0.832
3 Четкость контуров стенки кишки у основания новообразова­ния 0.815
4 Отсутствие изменений в архитектонике вен прямокишечной клетчатки 0.449
5 Венозный отток на 8-12 секунд 0.226
Слабый венозный отток от опухолевого очага 0.138 
Внеорганный рост  
1 Патологические сосуды за пределами стенки кишки 0.884
2 Накопление контрастного вещества за пределами органа 0.882
3 Расплывчатые контуры стенки кишки у основания опухоли 0.815
4 Деформация венозных сосудов прямокишечного сплетения и основного ствола верхней прямокишечной вены 0.446
5 Деформация крупных артериальных ветвей (1-2 порядка) 0.434
6 Ранний венозный отток 0.266
7 Интенсивный венозный отток от очага поражения 0.134

В некоторых случаях с помощью ангиографии удается выявить метастазы в лимфатические узлы. Дополнительную информацию о глубине инфильтративного роста рака прямой кишки можно получить с помощью тазовой артериографии.

Тазовая лимфангиосцинтиграфия

В последние годы получила распространение тазовая лимфангиосцинтиграфия.

С целью уточнения факта и степени вовлеченности в опухолевый процесс мочевого пузыря, мочеточников, матки показаны цистоскопия, выделительная пиелография, радионуклидная ренография, гистерография.

Анализ прямой кишки

В последнее время в диагностике опухолей прямой кишки определенное место заняла ульразвуковая эхолокация. Ультразвуковое исследование (эхография, ультрасонография) является сравнительно новым и быстро совершенствующимся методом. С 1952 года, когда I.Wild и I.Reid впервые применили его при обследовании человека, он претерпел значительные изменения благодаря созданию совершенной аппаратуры.

Эхография обладает преимуществами перед компьютерной топографией, так как позволяет получать самые разнообразные сечения органов. Оно не только дополняет, но и во многих случаях заменяет рентгенологическое радионуклидные методы исследования.

При эхографии удается создать объемное представление об объекте исследования, точно определить размеры и количество опухолевых узлов, их отношение к магистральный сосудом, дифференцировать артерии и вены, выявить опухолевые тромбы в венах и т.д. Таким образом, опухолевые заболевания являются одним из основных показаний к ультразвуковому исследованию.

Эхографическая семиотика опухолевых поражений достаточно разнообразна. Любое узловое образование, отсутствующее в данном участке тела в норме, должно рассматриваться как опухоль. Как правило признаками опухоли являются низкая эхогенность, неоднородная структура, участки повышенной эхогенности за счет некроза, кровоизлияний, кистозного перерождения. Возможны вторичные изменения, обусловленные опухолевым ростом и связанные с изменением расположенным рядом с опухолью анатомических структур.

В связи с этими возможностями эхолокация оказалась эффективным методом диагностики рака прямой кишки. Наиболее эффективными аппаратами являются работающие в режиме реального времени с линейными и секторными датчиками 2,5-7,5 МГц, а также с использованием вагинального, ректального и пункцонного датчиков.

Исследование прямой кишки мы используем прибор ССД-190 фирмы “Aloka” (Япония) работающий в реальном масштабе времени и в режиме сложного ручного сканирования с выгнутым датчиком 3,5 МГц. Обследование проводится с заполненным мочевым пузырем через переднюю брюшную стенку. Таким образом можно обнаружить опухоль прямой кишки, ее размеры, толщину стенки прямой кишки, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Все это удается выявить при опухолях расположенных в надампулярном и в проксимальной половине ампулярного отдела прямой кишки. В диагностике опухолей нижнеампулярного и анального отделов возможности описанной методики ограничены. Более эффективной в этих случаях является методика с использованием интраректальных и интравагинальных датчиков.

Экосемиотика нормальной прямой кишки и рака прямой кишки как показывает наш опыт и данные различных авторов определена и обеспечивают правильную диагностику в 90% случаев.

При ультрасонографии прямая кишка выявляется на основании передней полуокружности, имеющей вид трубчатой структуры, которая расположена за маткой и влагалищем у женщин, и за предстательной железой и наполненным мочевым пузырем — у мужчин. Внутренний контур ее представлен в виде прямой или волнообразной линии образованной слизистой оболочкой.

Далее идет зона толщиной от 1 до 4 мм, пониженной эозенности, обусловленная мышечным слоем стенки. При раке прямой кишки в зоне опухоли определяется участок пониженной эхогенности до 10 мм и более. При сопоставлении данных ультразвукового исследования (УЗИ) и результатов морфологического исследования установлено, что при ширине зоны 10-15 мм опухоль не выходила за пределы стенки кишки, а при ширине более 15 мм прорастала окружающую клетчатку.

Безусловно высоко оцениваются возможности компьютерной томографии, которая позволяет оценить параметры первичной опухоли прямой кишки, а также все регионарные и отдаленные метастазы.

В диагностике отдаленных метастазов метод ультрасонографии также в настоящее время является основным. Включение УЗИ в диагностические программы у больных со злокачественными опухолями брюшной полости позволило, с одной стороны, значительно снизить число традиционных рентгеновских и радионуклидных методов исследования со снижением дозы ионизирующего излучения или полным его отсутствием.

С другой стороны, резко повысилась информативность и комплексность диагностического процесса, так как появилась возможность не только устанавливать анатомические изменения органов, но и приблизится к прижизненной гистологической и биохимической идентификации выявленных опухолевых фокусов.

При сопоставлении эффективности ультразвукового исследования, ангиографии и радионуклидных исследований в диагностике метастатических опухолей в печени, почках, лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства размерами 1-2 см УЗИ превосходит остальные методы. При этом, конечно, не следует полностью отказываться от таких методов, как сканнирование печени с препаратами коллоидного золота, портогепатография и др.

Лапароскопия в диагностике рака прямой кишки имеет меньшее значение, чем при раке других отделов кишечника. Однако создание новых технологий лапароскопической диагностики обеспечивают в настоящее время новые предпосылки для более широкого их использования.

Это связано с возможностями современных лапароскопов, имеющих микровидеокамеру, не только визуального исследование с определенной степенью увеличения всех отделов брюшной полоски, но и выполнить биопсию любой анатомической структуры. Современная лапароскопическая технология позволяет при установлении степени распространенности опухолевого процесса, не позволяющей выполнить радикальную операцию, осуществить паллиативные вмешательства, в частности, наложение колостомы.

Комплексное обследование больных позволяет установить окончательный диагноз у больных раком прямой кишки в 95% случаев, но к сожалению, у большинства из них имеется III-IV стадия заболевания. Из 221 наших больных I стадия заболевания (T-1N0M0P1-2) была у 6 больных (2,7 %), II стадия (T1-2NX-M0P1-2) у 40 (18,1 %), III стадия (T1-3NX M0P1-3) — у 120 (54,3 %); IV стадия (Т1-4NX M1РВ) — у 55 (24,9 %) больных.

Следует учитывать, что эти данные соответствуют клинической классификации TNM. Существует еще постхирургическая классификация или PTNM. Она предусматривает использование целого ряда дополнительных признаков, характеризующих степень дифференцировки опухолевых клеток, инвазию лимфатических сосудов и вен и т.д.

Анализ прямой кишки

Эти признаки могут быть получены во время оперативного вмешательства и после патогистологического исследования, в связи с чем распределение больных по стадиям корректируется. Прогностические оценки осуществляются на основании этих данных.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Флебография

Гораздо более распространенной стала флебография. Начало успешному развитию тазовой флебографии положими известные работы Dos Santos (1938), который обосновал ее применение в диагностике различных заболеваний.

Основа для развития тазовой флебографии была заложена исследованиями анатома Batson (1940, 1942), результаты которых затем были подтверждены другими авторами. В 1950 г. De la Реnа получил рентгеновское изображение вен таза у людей. Для получения этого изображения предлагались самые разнообразные способы введения контрастного вещества.

Оно вводилось в вены полового члена; кавернозные тела полового члена у мужчин и клитор у женщин; бредренную вену; большую подкожную вену бедра; одновременно в несколько венозных сосудов; в матку.

Анализ прямой кишки

В связи с целым рядом недостатков указанных методов флебографии, связанных с нечеткостью контрастирования тазовых вен, трудностями интерпретации фистограмм из-за быстрой эвакуации контраста, возможностью осложнений, было обращено внимание на метод внутрикостного введения контрастного вещества, который оказался оптимальным.

Тазовая флебография стала широко применяться в диагностике опухолей предстательной железы, мочевого пузыря; опухолей матки, яичников. Была доказана высокая информативность тазовой флебографии в выяснении характера и степени местной распространенности злокачественных опухолей органов таза. С целью изучения диагностических возможностей тазовой флебографии в диагностике рака прямой кишки одним из нас было предпринято специальное исследование [Яицкий Н.А., 1968].

Тазовая флебография, выполненная у больных раком прямой кишки выявила разнообразную рентгенологическую симптоматику. Наиболее характерны следующие изменения на флебограммах: нарушение контуров вен (рис. 25.4); наличие серповидных дефектов наполнения вен (рис. 25.5); ретроградный ток контрастного вещества;

Рис. 25.4. Внутрикостная тазовая флебограмма Больной Б. 61 г. Рак прямой кишки III степени. Резкая деформация и оттеснение кнутри левой наружной подвздошной вены

Рис. 25.5. Внутрикостная тазовая флебограмма Больной П. 64 г. Рак прямой кишки III стадии. Серповидные дефекты наполнения обеих подчревных вен

Рис. 25.6. Внутрикостная тазовая флебограмма Больная А. 58 л. Рак прямой кишки IV степени. Обилие анастомозов и коллотеральный ток

Рис. 25.7. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больной Б. 52 г. Рак проктосигмоидного отдела IV степени. Расширение вен левой половины таза. Серповидный дефект правой подчревной вены

Рис 25.8. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больная 3. 52 г. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. Блок венозного кровотока вследствие сдавления опухолью общих подвздошных вен

Наиболее частым признаком явился симптом нарушения контура вен (у 49,4 % больных). Этот признак патогномоничен для паравазального метастаза. Серповидные дефекты — множественные и одиночне — наблюдались у 41 % больных. Множественные и, особенно, двусторонние серповидные дефекты наполнения вен свидетельствуют о множественных метастазах в тазовые лимфатические узлы.

С помощью внутрикостной тазовой флебографии удается выявить изменения вен, связанные не с метастазами, а непосредственно с самой опухолью. Эти изменения чаще всего встречаются в виде сдавления и прорастания опухолью венозных стволов таза (рис. 25.9).

Рис. 25.9. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больной Г. 39 л. Рак ректосигмоидного отдела III стадии. Прорастание опухолью правой внутренней подвздошной вены

Подобные изменения были выявлены у 13,6% больных. При сдавлении или прорастании опухолью или ее крупными метастазами вен обычно возникает полный или частичный блок венозного кровотока (рис. 25.10). Чаще он бывает с одной стороны, реже — двусторонним.

Рис. 25.10. Внутрикостная тазовая флебограмма Больная Г. 25 л. Рецидив рака сигмовидной кишки. Стрелкой указано мес то сдавления общих подвздошных вен рецидивной опухолью

Довольно своеобразны рентгенологические симптомы прорастания стенок вен. В начальных стадиях прорастания стенка вены как бы изъедена в виде зубцов пилы (рис. 25.11). При более массивном прорастании наблюдается ампутация вен (рис. 25.12).

Рис. 25.11. Внутрикостная тазовая флебограмма. Множественные дефекты наполнения правой подчревной вены и левой общей подвздошной вены

Рис. 25.12. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больной К, 90 л. Рак прямой кишки IV ст. Ампутация обеих внутренних подвздошных вен левой запирательной вены и вен крестцового сплетения

Значительно облегчается интерпретация тазовых флебограмм если выполняются сериограммы, позволяющие в динамике проследить поступление контрастного вещества в вены таза. Особую ценность метод тазовой флебографии имеет в случаях выявления рецидивов и метастазов после ранее выполненных оперативных вмешательствах.

Эндоскопическое исследование прямой кишки

Значение пальцевого исследования прямой кишки в диагностике рака ее трудно переоценить. Оценивая значимость и информативность этого исследования, следует отметить, что с его помощью диагноз был установлен у 150 из 221 больных (67,9 %), т.е. практически у всех больных, где опухоль оказалась доступной для пальцевого исследования. По мнению В.Д.Федорова и М.И.Брусиловского (1979) опухоль прямой кишки может быть обнаружена при пальцевом исследовании по крайней мере у 70 % больных.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только доказать наличие опухоли в том или ином ее отделе, но и определить размеры (протяженность по длине и по окружности), степень инфильтрации тканей, плотность опухоли, наличие размягчения или изъязвления. Возможно установление связи с рядом расположенными органами, подвижности, степени сужения просвета кишки. При этом устанавливается, возможно ли проведение специальных диагностических исследований (эндоскопия, рентгенологическое исследование).

Важно также получать дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить рак прямой кишки от опухолевых или воспалительных поражений рядом расположенных органов (предстательной железы, матки, мочевого пузыря). И, наконец, пальцевое исследование позволяет объективно оценить характер патологических выделений.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет косвенно судить и о распространенности опухолевого процесса, вовлечении соседних органов. Основным критерием в этом случае является смещаемость опухоли относительно окружающих тканей и органов. Этот критерий оценивается как правило весьма субъективно, и потому метод пальцевого исследования не позволяет уверенно судить о глубине инфильтративного роста опухоли, тем более, что и сопутствующая воспалительная инфильтрация может симулировать опухолевую.

Важное значение у женщин с подозрением на опухоль прямой кишки имеет влагалищное исследование. Это исследование необходимо не только для выявления возможных заболеваний органов половой сферы и их дифференциальной диагностики с поражением прямой кишки, но и для более полной оценки характера самой опухоли прямой кишки.

Анализ прямой кишки

Эндоскопическое исследование прямой кишки можно осуществить с помощью жестких ректороманоскопов, а также с помощью фиброколоноскопа. Это исследование является обязательным методом диагностики при раке прямой кишки. Отказаться от него можно только вынужденно в связи со значительным сужением анального канала или вышележащих отделов, выявленном при пальцевом исследовании. Особенно важное значение эндоскопия приобретает при опухолях недостижимых при пальцевом исследовании.

Методика ректороманоскопии хорошо описана во многих руководствах. Выполнение ее требует тщательной подготовки кишки с целью эвакуации содержимого и скрупулезная настойчивость и систематичность осмотра стенок прямой кишки. Продвижение тубуса ректоскопа должно производиться свободно, под контролем постоянно видимого просвета кишки.

При осмотре определяются характер и размеры опухоли, глубина ее расположения в см от анального отверстия, вид поверхности, наличие некрозов, изъязвлений, кровоточивость. С помощью специальных манипуляторов (щипчиков и зондов) можно определить плотность опухоли и взять биопсионный материал для гистологического исследования.

С 1963 г. стала выполняться колоноскопия, которая заняла безусловно важное место и в диагностике рака прямой кишки. Сопоставление результатов ректороманоскопии и фиброректоскопии позволяет сделать вывод о большей эффективности последней.

Ректороманоскопия из-за перегибов, деформации и сужение прямой кишки у ряда больных невыполнима. В то же время колноскопом удается выполнить исследование, визуализировать опухоли и произвести биопсию. Что касается распространенности опухоли, то диагностическая ценность этих методов снижается. Так как не всегда позволяет составить полное впечатление о ней.

Биопсия опухолевой ткани при раке прямой кишки порой имеет решающее значение в диагностике. Техника взятия биопсионного материала несложна. К краю опухоли подводятся специальные щипцы и скусывается небольшой участок ткани. Если имеются сосочковые разрастания, то они могут быть удалены с помощью специальной петли.

Анализ прямой кишки

Информативность и достоверность гистологического исследования опухоли существенно повышается если материал берется из края опухоли на границе со здоровой тканью, а также в нескольких участках опухоли. Возникающее кровотечение может остановиться спонтанно или после применения электрокоагуляции.

Опасения некоторых авторов, что биопсия способствует ускорению метастазирования и роста опухоли представляются малообоснованными. В то же время гистологическое подтверждение диагноза рака прямой кишки совершенно необходимо, ибо на основе гистологического диагноза может быть сформулирована адекватная лечебная тактика. От него зависит выбор операции, часто весьма травматичной и методы специальной терапии.

Многие пациенты задаются вопросами: как называется врач по прямой кишке и как называется осмотр прямой кишки? Доктор, который специализируется на заболеваниях данной локализации, называется врачом-проктологом
. Название процедур отличается в зависимости от их принципа – это может быть колоноскопия, ирригоскопия и т.д.

Как проверить толстую кишку без использования сложных диагностических процедур? Начальный этап клинического осмотра больного – внешний осмотр пациента
, с использованием стандартных методов осмотра: аускультации, пальпации, перкуссии и т.д.

На данном этапе проктолог пальпирует и изучает положение различных отделов кишечника, определяет их подвижность и консистенцию, а также может выявить объемные образования в брюшной полости, которые часто являются опухолями.

Анализ прямой кишки

Следующим этапом исследования прямой кишки, является ее пальцевое исследование
. Данный метод исследования позволяет оценить состояние анального канала, а также функциональную способность сфинктеров органа.

Также врач анализирует характер выделений и слизистую оболочку. При пальцевом исследовании легко обнаруживаются изменения в геморроидальных венах, а также рост опухолевых узлов в органе.

Используется первым при постановке диагноза. Проводится процедура при жалобах пациента на боли, дисфункцию кишечника. Ректальное пальцевое исследование прямой кишки применяется:

  • для определения состояния тканей заднепроходной мышцы;
  • оценки тяжести повреждений всех частей прямой кишки;
  • классифицирования патологического процесса.

Прямая кишка осматривается при расположении больного в разных положениях: лежа на спине или на боку, в коленно-локтевой позиции. Противопоказан способ при спазмах сфинктера, сильном сужении заднепроходного канала, режущих болях в области ануса.

Перед ректальным пальпированием врач детально осматривает состояние прианальной зоны. Внешняя проверка состояния позволяет выявить свищи, наружный геморрой и тромбоз, определить степень повреждения кожи вокруг ануса и силу смыкания его краев. Но более точную оценку состояния дает фистулография или профилометрия.

Пальпирование проводится указательным пальцем в медицинской перчатке. Для снижения чувства дискомфорта палец смазывается вазелином, анальное отверстие обрабатывают обезболивающим гелем. Обследование осуществляется в две стадии: при напряженных и расслабленных мышцах сфинктера. Особые подготовительные действия не нужны. Достаточно естественной дефекации.

Анализ прямой кишки

Прямая кишка осматривается при расположении больного в разных положениях: лежа на спине или на боку, в коленно-локтевой позиции. Противопоказан способ при спазмах сфинктера, сильном сужении заднепроходного канала, режущих болях в области ануса.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector